颈内静脉 置管 原位换管 在肿瘤患者中的临床应用

颈内静脉 置管 原位换管 在肿瘤患者中的临床应用

王茂华 申娅 李玲

四川省射洪县人民医院肿瘤科 （四川射洪县 629200）

[摘要]目的 ：探讨颈内静脉原位换管优于重新置管。方法 ：选择长期输注胃肠外营养、刺激性药物等置入颈内静脉导管共30例的患者。其中15例作为对照组重新置管；15例作为观察组原位换管，固定材料系纳米银棉质敷料。结果 ：说明颈内静脉原位换管痛苦小，出血、静脉炎、皮下血肿、感染少，穿刺操作时间更短，对于血管条件差的患者更安全，优于重新置管，值得推广。

[关键词] 颈内静脉; 原位换管;重新置管

随着输液技术的提高，中心静脉导管已被广泛应用于给药，静脉营养支持治疗，检测中心静脉压等。它可减少反复穿刺带来的疼痛，其次是减少反复穿刺损伤血管。其适应证包括：①需要长期输液而外周静脉不易穿刺成功者；②机体营养差需要长期输入高渗、刺激性及营养药物者；③肠外营养；④反复化疗周围静脉破坏严重者等[1]。2014年颈内静脉置管术作为PICC置管术的补充治疗，在我院临床上运用较广，但颈内静脉导管是一种短效导管，留置超过30天须拔除并重新穿刺，但重新置管，不仅给操作人员带来风险，也会给患者带来痛苦，如：误穿劲动脉造成气胸、出血、皮下血肿，神经和淋巴管损伤。为此我科于2015年对颈内静脉置入中心静脉导管满30天后的乳腺癌化疗患者采取了原位置换导管术，同时也对外周血管条件极差，肥胖、颈短、疤痕、血容量不足、静脉塌陷、血管畸形等衰竭需要长期输液及输入营养液的患者，进行了原位换管技术，取得好的效果。为了说明颈内静脉原位换管的优点，于2016年1-9月对重新置管与颈内静脉原位换管的病员进行了对比分析，结果如下：

1、资料与方法

1.1资料：2016年1月-9月选择长期输注胃肠外营养、刺激性药物等需置入颈内静脉置管共30例的患者，且各项检查指标均正常。对照组重新置管15例，右侧颈内静脉13例，左侧颈内静脉2例，男6例，女9例，年龄在35-72岁；观察组原位换管15例，男6例，女9例，年龄在28-70岁。均为CVC导管进行穿刺，导管保留时间 7-30天，固定材料系纳米银棉质敷料。

1.2方法：对照组在严格消毒后拔出原CVC导管，保证导管完整，用敷贴固定按压至不出血。然后再选择对侧颈内静脉和合适的规格的CVC导管。病员取平卧位，消毒穿刺点及周围皮肤。静穿刺成功后，送导丝，左手按压穿刺点拔出穿刺针，右手向内送导管至预定的长度，拔出导丝，连接肝素帽，用10ml空针抽回血，用10ml生理盐水冲洗并正压封闭导管。纳米银敷贴进行固定。观察组先行彩超确定穿刺血管无血栓形成，X片确定导管尖端位置在上腔静脉，原穿刺点无红肿、渗漏、触摸无疼痛、硬结，无血栓、静脉炎的条件下，将患者去枕平卧位，头偏向对侧， 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°；先消毒（以原置管穿刺点为中心向外扩展直径为20cm的皮肤，消毒3遍包括原深静脉置管外露部分及肝素帽）；用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素液封闭导管；打开置管包（选择相同型号的导管）戴无菌手套，铺消毒巾及洞巾；再次抽取肝素液3-5ml，撤去肝素帽，消毒螺旋接口，抽吸原深静脉导管证实导管通畅，用肝素液将血液冲洗干净，立即取出新导丝，将导丝从原导管尾端置入15-20cm，操作者左手压住穿刺点及导丝置入部位，右手将原导管拔出弃去，右手持无菌纱布将新导管通过导丝置入原穿刺部位(右侧13-15cm, 戴无菌手套，铺消毒巾及洞巾；再次抽取肝素液3-5ml，撤去肝素帽，消毒螺旋接口，抽吸原深静脉导管证实导管通畅，用肝素液将血液冲洗干净，立即取出新导丝，将导丝从原导管尾端置入15-20cm，操作者左手压住穿刺点及导丝置入部位，右手将原导管拔出弃去，右手持无菌纱布将新导管通过导丝置入原穿刺部位(右侧13-15cm，左侧15-17cm)将导丝拔出；用10ml空针抽取肝素液3-5ml，抽吸深静脉导管，见回血通畅，用肝素液、肝素帽封闭导管；再次消毒穿刺点及周围皮肤3遍，待干，用敷贴固定，注明更换人及时间。

2、观察指标：两组置管完毕后拍胸片确定导管尖端均置入上腔静脉1-2cm[2]。对两组临床应用中所出现的问题进行观察，并做统计学处理对比分析。

3、结果表明，颈内静脉原位换管与重新置管两组比较差异有显著意义，原位换管优于重新置管。见表格

2组结果对比

4、讨论

4.1、疼痛的对比分析：重新选择静脉置管，患者会感到疼痛。颈内静脉置管导丝进入血管产生摩擦，损伤血管内膜而引起疼痛，没有B超引导下盲穿容易误穿劲动脉造成气胸、出血、皮下血肿，神经和淋巴管损伤，进一步加重患者的疼痛。原位换管在插入导管时不会产生疼痛，新导管的导丝不会对皮肤产生摩擦；原位换管因该血管已形成一条窦道，缓慢送管可顺利达到上腔静脉，减轻患者的痛苦。

4.2、穿刺点出血的对比分析：穿刺点出血是静脉穿刺最常见的并发症之一。对照组15例均发生少许出血给予加压止血后，出血停止【2】。原位换管未进行静脉穿刺，加之原血管已形成一条窦道，在换管时不会损伤皮肤而引起出血。

4.3、静脉炎对比分析：重新选择新的静脉穿刺，可能会在血管内反复穿刺，会损伤血管内膜，导管在血管内造成异物或刺激血管发生机械性损伤，加之疼痛而紧张，血管收缩痉挛造成静脉炎。后期出现静脉炎与化学刺激和病人的特殊体质有关【3】。原位换管不需要选择静脉重新穿刺，且该血管已有一定的顺应性，上述情况出现的机率大大降低。

4.4、穿刺操作时间对比分析：由于重新选择静脉置管需要对血管条件进行评估，加上没有B超定位引导的情况下，穿刺过程中若遇对血管的位置判断不准，会出现反复穿刺，导致使用的时间过久。而原位换管不需要对血管条件进行评估，只需要判断导管内回血正常，穿刺点无感染、静脉炎、血栓等就可以换管，所用的时间少于重新置管，从而节约了时间。

4.5、皮下血肿对比分析：皮下血肿多发生在反复穿刺。由于反复穿刺会损伤血管内膜和穿刺时刺破血管，出现皮下血肿【4】。原位换管不会穿刺，从而未出现皮下血肿。

4.6、感染的对比分析：对照组发生穿刺点局部感染1例，表现为穿刺点红肿、触痛，原因为置管及换药时未严格执行无菌技术、抵抗力差、穿刺点出血未及时消毒更换敷贴等【5】。经换药后均愈合。原位换管新导管不会接触皮肤，不会将表皮细菌带入血管【6】，所以未发生感染。均对30例原位换管的病员进行导管尖端培养的采集，未发现细菌生长。

综上所述，说明颈内静脉原位换管痛苦小，出血、静脉炎、皮下血肿、感染少，换管时间更短，操作简单易学，对于血管条件差的患者更安全【1】。减少反复多次操作，减轻护理工作量。颈内静脉原位换管为外周血管条件差但需要长期输注胃肠营养及刺激性药物患者，解决了穿刺困难的问题，值得临床推广。

参考文献

[1]王和平.经外周静脉置入中心静脉导管2种原位置换方法的对比观察 ，na1 of C1inieal Medici ne in Pr，2014,18(10).

[2]方云.血液肿瘤患者 PICC 置管后局部冰敷压迫止血效果观察 [J]．护理学杂志 ，2011，26(9)：38．

[3]周超群.王瑞.PICC置管致机械性静脉炎的相关因素及防治进展，当代护士2009年12月中旬刊(学术版)

[4]陈莉,王关芬,何英,等．PICC 原位换管与重新置管的对比性分析[J]．中国社区医师 ，2012，12(13)：79．

[5]李红恩 李丽敏，中心静脉置管并发感染的原因及预防，中国现代药物应用，2009,3(21):

[6]谢琛红.三种中心静脉导管原位置换法在老年ICU病房中的应用比较，实用医学杂志2010,26(14).