锁骨外侧端骨折及 TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床分析

锁骨外侧端骨折及 TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床分析

张威

七台河市人民医院 154600

【摘要】目的：探讨锁骨外侧端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床治疗措施。方法：我院于2013年8月～2016年12月收治50例锁骨外侧端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，均行锁骨钩钢板手术治疗，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组50例患者经手术治疗后，临床疗效优41例、良为8例、差为1例。结论：锁骨外侧端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板手术治疗临床疗效好，值得临床推广应用。

【关键词】锁骨外侧端骨折；TossyⅢ型肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；手术治疗；

 锁骨远端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂，造成锁骨远端向上向后移位[1]，临床上较为多见，大多是由于暴力作用于肩锋引起的，经常会伴有肩部的明显畸形[2]。既往采取克氏针、螺钉或钢丝固定，并修补喙锁韧带，但常常因为固定不牢固而使关节脱位或骨折再移位，或长时间的外固定使肩关节无力及僵硬，功能恢复不理想[3-4]。为了获得肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的良好复位和可靠固定以及早期恢复患肢的功能，手术治疗已经成为主流。我科采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，临床疗效好，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，其中锁骨外侧端骨折40例，男33例，女7例；年龄24～68岁，平均43.5岁；10例肩锁关节脱位按照Tossy 分型均为Ⅲ型，其中男9例，女1例；年龄35～56岁，平均46.5岁；致伤原因：交通事故伤、工地摔伤坠落伤、重物压伤；受伤距手术时间1h～20h，平均3.5h。

1.2 治疗方法 均采用颈丛麻醉，患者取仰卧位，肩部靠近脊柱处垫高，使患肩悬空，头转向健侧，取肩锁关节前方弧形切口，长约8～10cm，远端至肩峰，显露肩峰内侧、肩锁关节及锁骨远端。完全显露锁骨远端和肩锁关节内侧1/2结构及肩锁关节囊，清除破碎的软组织、骨折碎片。复位锁骨骨折及肩锁关节，钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙。临床一般选用4孔、5孔钢板，将锁骨钩钢板的钩插入肩峰下，钢板端置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使骨折或脱位复位，如下压太紧，则将钢板预弯塑形，直至复位，于锁骨上钻孔，用骨膜剥离器加以保护，勿损伤锁骨下血管、神经。钻孔后拧入合适螺钉，修补肩锁韧带，加强缝合切断的三角肌，喙锁韧带一般不做常规修补。术后使用抗生素预防感染。术后24小时拔除引流管，术后12～14天拆线。术后两天后进行相应的锻炼，根据术后护理的康复锻炼逐步进行，并根据X线检查结果对其活动强度进行增加。

1.3疗效判定标准[5] 按Karlsson标准分成优、良、差；其中优为患者不痛，肩关节的活动范围正常，肌力正常，肩锁关节X线显示解剖复位，关节间隙<5mm；良为微痛，活动范围在90°～180°之间，功能受限，中等肌力，关节间隙在5～10mm之间；差：为疼痛，夜间剧烈，各方向活动范围<90°，肌力不佳，X线片显示仍脱位。 　

2结果 本组50例患者优41例、良为8例、差为1例，1例患者拆除钢板后再脱位。

3讨论

肩锁关节由锁骨远端和肩峰内侧构成，喙锁韧带是保证肩锁关节稳定的关键。肩关节脱位是骨科常见的一种肩部损伤性病症[6]。这种病症主要是因为患者在内收上肢的时候，肩峰因为直接的暴力推挤，导致患者的肩峰朝内下方出现位移所造成的[7]。暴力推挤也可造成锁骨远端骨折。Tossy和Allman将肩锁关节损伤分成三种类型。Ⅰ度：仅撕裂肩锁韧带和关节囊的部分纤维，无关节的不稳定。Ⅱ度：肩锁韧带和关节囊断裂，常导致半脱位，喙锁韧带无断裂。Ⅲ度：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，产生肩锁关节全脱位。Neer将附着于锁骨上的斜方韧带以远端的骨折定义为锁骨远端骨折,分为三型,Ⅰ型喙锁韧带完整，骨折无明显移位，Ⅱ型伴喙锁韧带断裂，骨折明显移位，Ⅲ型骨折只累及肩锁关节关节面，为无明显移位的关节内骨折。对于TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位和NeerⅠ型锁骨远端骨折，临床上多采取保守治疗。TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折，往往伴有喙锁韧带断裂，造成锁骨肩峰端向上后方翘起移位，不同于锁骨中段骨折易于手法复位及固定。以往此类骨折常克氏针或重建钢板固定。单纯应用克氏针固定常由于剪力的影响导致克氏针松动、退出固定失败，并且要穿过肩锁关节面，日后易发生肩锁关节创伤性关节炎，导致肩部疼痛。锁骨钩钢板是用钛合金制成，符合“S”形的解剖，体部与锁骨外侧形态相符合并能与骨质良好的贴服，体部设计的钉孔可拧入螺钉固定，具有符合局部解剖、固定可靠等优点。其外端的90°钩状结构插入肩峰后下方，对肩袖的影响小，利用杠杆原理，可予将胸锁乳突肌的牵拉力转换为对近侧端的向下压力，从而在骨折两端产生受力的平衡。同时不影响肩锁关节的微动，锁骨维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续二稳定的压力，为肩锁韧带、喙锁韧带及软组织修复愈合提供一个无张力的环境。对伴随骨折及脱位的喙锁韧带、肩锁韧带损伤则认为不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的符合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后这些损伤的组织自然对合靠拢，可由瘢痕形成而得到修复。锁骨钩钢板适用于：⑴NeerⅡ锁骨肩峰端骨折；⑵TossyⅢ肩锁关节脱位；⑶运动员及重体力劳动者；⑷肩锁关节半脱位经保守治疗或其他手术方法失败者。

由此可见，锁骨钩状钢板设计合理，内固定稳固，利于术后早期功能活动，是目前治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位及锁骨Neer II型骨折行之有效的方法。

【参考文献】

[1]闫敏，张洪珍，黄儒收，等.锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折并肩锁关节脱位疗效观察[J].山东医药，2009，49（38）：54.  [2]王凯，车彪，刘俊，覃松，邹凯. 锁骨钩钢板治疗新鲜NeerⅡ型锁骨远端骨折及TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].骨科，2010，25（03）：138-139.

[3]刘思海，赵玉峰，杜全印，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].中华手外科杂志，2006，22（6）：341.  [4]景少朋．锁骨骨折4种固定治疗方法的比较[J].实用骨科杂志，2004，10(3)：249-250． [5]姜正旭，孙金堂.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国医药导刊，2011，13（1）：42.  [6]郑继会，苑娜，胡思斌.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].创伤外科杂志，2011，16（1）：695-696.

[7]高雷，周宜文，张忠才，等.Ⅲ型急性肩锁关节分离手术治疗[J].中国伤残医学，2014，20（6）：554-555.