胆道减压引流在处理复杂包虫残腔胆汁瘘中的作用

胆道减压引流在处理复杂包虫残腔胆汁瘘中的作用

买尔米热 ·波拉提、吉艾斯 ·玉素甫、永海、杰恩斯 ·达那别克、叶尔郎 ·提力曼、管发彬、甫拉提 ·沙提尔、居热提 ·卡斯木

新疆伊犁州新华医院普外科 835000

【摘要】目的：研究肝包虫残腔胆汁瘘采用胆道T管减压术治疗的临床效果。方法：选取2016年2月～2017年2月在我院接受肝包虫残腔胆汁瘘患者30例作为研究对象。分析患者的临床资料，研究肝包虫残腔胆汁瘘采用胆道T管减压术治疗效果。结果：肝包虫残腔胆汁瘘采用胆道T管减压术治疗，所有患者均康复出院，没有发生死亡病例，痊愈率为100.00%，并发症发生率为5.00%，治疗总满意度为95.00%。结论：对患者采用采用胆道T管减压术治疗，并在患者手术前施予健康教育、心理治疗，手术后对患者进行严密观察，预防并发症发生，能有效保证提高治疗效果。

【关键词】肝包虫残腔胆汁瘘；采用胆道T管减压术；临床治疗效果。

肝棘球蚴病，又称肝包虫病是由棘球绦虫的蝣感染人体导致的，主要分布于新疆、甘肃、宁夏、青海、内蒙古、陕西、西藏、四川等省，是一种人畜共患的寄生虫病^[1]。临床上治疗肝包虫残腔胆汁瘘主要是通过肝叶切除、完整外囊切除或部分外囊切除等，但在基层医疗单位，进行手术治疗后容易发生一系列的并发症^[2]。因此，对肝包虫残腔胆汁瘘手术治疗后实施安全治疗措施，提高患者治疗效果是十分有必要的。本文主要研究肝包虫残腔胆汁瘘采用胆道T管减压术治疗的临床效果，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2月～2017年2月在我院接受肝包虫残腔胆汁瘘的患者30例作为研究对象。其中，男性患者有21例，女性患者有9例，年龄15～60岁，平均年龄为（38.41±8.11）岁，所有患者均有疫区居住史，经过术前B超、CT、包虫免疫学检查诊断为肝包虫病，进行肝包虫内囊摘除、部分外囊切除术加胆道T管减压术治疗。

1.2肝包虫破入胆道的超声表现

囊液漏入胆道，包虫囊肿张力减小，囊肿缩小变为不规则的椭圆形，不仅可在暗区内显示包虫破裂的征象，而且可探查到包虫囊与胆管相同的瘘口。若小子囊及包虫碎片溢入胆总管，产生阻塞时，可探出总胆管扩张，其内含小光环、条索状及絮状回声，如下图所示；

肝包虫破入胆道的CT表现：包虫破入外囊壁的胆道，形成包虫囊-胆道瘘，囊液，子囊及内碎片涌入胆道，则包虫囊塌陷，纹缩、显示边缘不整齐， CT扫描可见胆管内多个圆环或条索状低密度影。

MRA技术可清楚显示包虫与肝血管的关系，如下图所示；

1.3治疗方法

1.3.1切口选择

根据囊肿大小、位置、选择不同切口，通常取右上腹“」”型切口，探查肝脏和腹腔有无病灶，病变与肝门重要结构的关系，病变与下腔静脉及第二肝门静脉的关系等，必要时可运用术中B超，判定切除的可能性与安全性，用20%的高渗盐水用大纱布垫隔离囊肿与腹腔及用纱布条保护穿刺周围肝脏，以防手术过程中可能造成的囊液和原头节外溢，穿刺吸引，负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用Alice钳在穿刺部位提起外囊壁，囊肿处理，在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌陷的内囊或子囊，注满20%高渗盐水，浸泡10分钟，期间可用卵圆钳夹纱布块仔细搽拭外囊壁，以杀灭其皱襞间残存的原头节，吸出包虫残腔内的液体，夹出内囊及子囊，再用酒精纱布反复搽拭囊壁，可适度剪去外囊壁以缩小残腔，缝合关闭外囊腔，对较小的残腔无胆汁漏可做开放处理，残腔引流，对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流。

1.3.2肝包虫合并胆瘘处理

对合并胆瘘的包虫摘除后，在外囊壁上寻找胆瘘的方法是用干纱布置于空腔内，去取纱布观察黄染部位，即瘘口所在。对较大的胆瘘，需缝合闭锁瘘口，缝针深浅需慎重操作。缝线过浅或拉力较大易撕裂外囊瘘口，或缝合的瘘口在术后裂开，反而将小瘘口扩大成大瘘口;缝线过深易致肝管完全封锁而闭塞，甚至损伤Glisson系统，刺破血管大出血或术后延迟出血是，如下图所示；

所有患者均行胆道T管减压术治疗：探查胆总管，置入纤维胆道镜，同时对胆总管、左右肝管进行检查，确认没有残留结石存在。接着对胆道进行2-3次冲洗。确保胆道通畅后，把经修剪的T管放置于胆总管内，选择上下间断缝合方法缝合胆总管切口，进行2-3针的缝合。稀释的亚甲蓝盐水推注T管内，可以看到残腔内有蓝色液体溢出，即为胆道瘘口，对有胆汁漏的囊壁应缝闭瘘口并放置橡皮管外引流，微小的胆瘘可不予处理，待摘除包虫后，解除对肝脏的挤压，胆道T管引流后肝管逐渐复位渐恢复通畅，胆瘘逐渐减少而闭合自愈。对腹腔实施冲洗，T管引出体外并实施双重固定。放置腹腔引流管从Winslow孔置入，引出体外并实施固定。

1.3.3对严重感染，应放置引流管。

游离肝脏、充分暴露包虫囊肿，以便于操作，外囊剥离仔细辨认肝包虫外囊与外膜以及被外囊压迫的肝内各管道，包虫周围肝内管道与包虫囊肿关系密切。采用开放式外囊次全摘除术：即内囊摘除术+肝包虫外膜内外囊次全切除术。在实施开放式外膜内外囊完整摘除术过程中，可能遇到外囊与周围结构粘连紧密，如肝包虫手术及右叶巨大肝包虫粘连重、游离困难及紧贴肝门，与主要胆管分离困难者，不要强行完全剥离，可在内囊摘除术后，行外囊次全或部分剥离切除，以缩小残腔。

对于肝包虫破入胆道，引起胆管阻塞、感染、引起急性阻塞性化脓性胆管炎，全身炎症反应剧烈，甚至发生中毒性休克，须及早手术。术中首先探查胆总管，在切开总胆管时即涌出脓液及子囊，引流出肝管内的积脓液后，肝内压力降低，休克情况即可好转，然后仔细探查肝胆管，探查并扩张胆总管壶腹部括约肌，反复冲洗，以防遗留子囊或原头蚴，置T管引流，再清除肝包虫。若肝包虫囊内感染较重或胆道清除不彻底时，可做总胆管-空肠ROUX-Y吻合，保持引流通畅，还可经空肠另置入塑胶管经肝管插入肝包虫外囊残腔内，已备术后冲洗残腔及必要时造影。

肝包囊虫的传播途径主要是通过接触，因此在实施手术的过程中医护人员要做好一切隔离准备，例如防止囊液、内囊接触其他的器官，避免发生过敏性休克。凡是与囊液以及内囊接触过的器械或纱布不再使用。手术结束后，利用甲醛溶液冲刷器械并于清水桶冲净，将器械擦干送纸高温灭菌。

1.3.4术后护理措施

术后医护人员需要对患者的血压、呼吸、脉搏、体温等各项生命体征进行密切的关注，观察患者的伤口是否渗液、渗血，发现敷料湿透应立即更换。为了防止引流管发生异常，应该注重术后对引流管的治疗，确保患者引流管畅通并将之进行固定，以免发生脱落、扭曲、变形等状况，同时密切关注患者引流液体量的变化，鼓励患者正确进行呼吸、咳嗽，预防肺炎的发生。

1.3统计学方法

患者手术后接受治疗，观察患者的不良反应状况，通过《治疗满意度调查表》统计患者接受治疗治疗的满意程度。

2.结果

经过治疗，所有患者均康复出院，没有发生死亡病例，痊愈率为100.00%。患者在接受治疗的过程中，发生了呼吸道感染1例，手术切口感染1例，胸腔积液现象1例，经过我院采取相应措施后，3例患者痊愈出院，并发症发生率为5.00%。对出院患者进行随访，统计患者的治疗满意度。其中对治疗服务十分满意例数为20，一般满意例数位8例，不满意例数2例，治疗总满意度95.%。

讨论

目前，临床上对肝包虫残腔胆汁瘘的治疗多是采用手术治疗，在进行手术后比较容易导致并发症的发生。包虫长期挤压肝组织及免疫反应,结缔组织增生而形成纤维组织的外囊,壁厚可达0.5～1.0 cm,囊壁中包含肝管、血管,被增长的包虫压迫而移位、扭曲、狭窄,使胆汁排泄不畅而淤滞及渗出于内、外囊壁之间。压力较高的包虫囊肿当受突然腹压增高、外力震动等作用后,易致包虫破入肝管内、引起胆道阻塞和感染，胆道而形成包虫囊胆管瘘,术后可长期漏胆，严重危害患者的身心健康，应该积极采取有效手段进行治疗。我们对本研究30例肝包虫残腔胆汁瘘患者采用胆道T管减压术治疗，对合并胆瘘的包虫摘除，并对严重感染，应放置引流管；对于肝包虫破入胆道，引起胆管阻塞、感染、引起急性阻塞性化脓性胆管炎，全身炎症反应剧烈，甚至发生中毒性休克患者，及时进行手术治疗。同时，术后医护人员据患者的实际情况实施健康教育、心理疏导，协助患者进行生活治疗，帮助患者翻身、饮食等，有效提高治疗效果，使肝包虫残腔胆汁瘘30例患者经胆道T管减压术治疗后均康复出院，没有发生死亡病例，痊愈率为100.00%，并发症发生率为5.00%，治疗总满意度为95.00%，取得理想临床治疗效果。

总之，胆道减压引流在处理复杂包虫残腔胆汁瘘中效果显著，且并发症少，患者恢复快，值得临床推广应用。

【参考文献】

[1]杨萍,龙海燕,杨菁玉,冯萍,陈立宇. 121例肝包虫病的临床分析[J/OL]. 华西医学,2015,30(09):1645-1649.

[2]张亚飞,陆宏伟,吉鸿,赵恩法,黎一鸣. 肝包虫病治疗的研究进展[J]. 中国普外基础与临床杂志,2015,22(02):162-165.