肛肠疾病“无痛化”治疗体会

肛肠疾病“无痛化”治疗体会

钱骏

江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司职工医院 江苏省淮安市 223002

摘要：目的：对常见肛肠手术术中、术后疼痛原因加以分析，提出有效的处理方法。方法：对120例肛肠病人的疼痛情况进行观察、分析，予相应处理。结果：采取相应处理后，术后病人恢复好，并且达到无痛，或疼痛大幅减轻的效果。结论：肛肠手术疼痛与麻醉、手术、围手术期处理等因素密切相关，相应处理可以在“无痛化”方面取得明显的效果。

关键词：肛肠；手术；无痛化；观察；

前言 肛肠疾病是一种常见病、多发病，其中相当一部分需要手术治疗，如果处理不当，则术中、术后的疼痛不可避免。疼痛是因为组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，它不仅给患者带来痛苦和不安等情绪反应，还可以引起机体生理功能紊乱。为减轻病人痛苦、促其尽快恢复，我们在“无痛化”肛肠手术治疗方面做了一些工作，使术中、术后疼痛消失或减轻。现从中选取120例患者进行分析并报告如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月--2016年12月收治的120例肛肠手术患者作为研究对象，其中男68例，女52例，患者年龄21-74岁，平均为（45.6±9.4）岁；混合痔49例，外痔17例，内痔11例，肛瘘13例，肛旁脓肿9例，肛乳头瘤3例，2种或2种以上肛肠病同时手术者18例。

1.2 方法：

1.2.1 术前准备 ①向病人详细说明手术方法，告知术中、术后可能发生的问题（包括疼痛的情况）及相应的处理办法，介绍在院的已手术病人的恢复情况。②指导患者进行深呼吸训练及肛门舒缩训练。③术前常规灌肠排空大便。④术前常规使用鲁米那钠。

1.2.2 麻醉方法：根据病人病情及身体状况选择合适的麻醉方式，对于一般情况好、手术创伤小、时间短的手术，采用局部麻醉；局部疼痛剧烈、病人配合度差的患者，采用丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉；其余多采用小剂量腰麻。其中，局麻药品应低浓度大剂量，在进行肛周浸润麻醉时，要在肛门后方做扇状注射，以阻滞S4神经的分支，以取得最佳的麻醉效果。

1.2.3 手术方法 对混合痔病人先行指法扩肛后，行外剥内扎术，其中环状混合痔行分段外剥内扎，如术毕肛管松弛不满意，作括约肌部分切断术；肛裂病人先行充分扩肛，行肛裂切除术，并行肛门内括约肌部分切断；肛瘘病人行肛瘘切除，其中高位复杂肛瘘低切高挂；肛旁脓肿患者，则行脓肿一次性切开引流。手术结束时，在创缘皮下、结扎基底部、创面下分别注射亚甲蓝混合液总计5-10ml，此混合液系由0.25%布比卡因2ml与1%亚甲蓝1ml组成，注射后轻揉局部，使药液分布均匀。术毕肛内敷料适度填塞。

1.2.4 术后处理 手术当天卧床休息，进流质，控制大便，此后正常饮食，多进清淡饮食及富有营养的纤维素性果蔬。常规使用七叶皂苷钠，七叶皂苷钠20mg加入250ml生理盐水中，静脉滴注，每日一次，连续使用5天。每日便后中药熏洗，定期换药。疼痛较剧者使用视情况使用NSAID或阿片类止痛药物。

2 、结果

2.1 疼痛观察标准 参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的诊断标准。0级：无疼痛（—）；Ⅰ级：轻微疼痛（+），疼痛可忍受，无需做任何处理；Ⅱ级：明显疼痛（++），需服用止痛药物方可缓解；Ⅲ级：（+++）剧烈疼痛，需肌注阿片类镇痛剂杜冷丁、吗啡等药方可缓解。

2.2 治疗结果 95%以上患者术后情绪安静，饮食正常，排便通畅，对换药等治疗能够较好耐受并予以积极配合。120例手术患者中，疼痛程度0级37人，Ⅰ级51人，Ⅱ级29人，Ⅲ级：2人，其中Ⅲ级疼痛及少部分Ⅱ级疼痛者服用曲马多后缓解。术后病人恢复好，治愈率97.35%，平均住院时间8.5天，切口平均愈合时间28天。

3、讨论

全面术前准备、合适的麻醉、手术方式选择、精准的手术操作、完善的术后处理等均可最大程度的减少疼痛，帮助病人尽快恢复身心健康

3.1 手术前后要和病人始终保持有效的沟通交流，与其进行必要的讨论，告知其对疼痛的应对方法及配合之道，这可以取得患者充分信任，有助于了解其思想状态，有针对性的加以安抚，从而减轻其紧张、焦虑、恐惧的心理，对缓解病人术后疼痛有一定的效果。

3.2 合适的麻醉、手术方式是到达手术效果、减轻疼痛的最关键的因素。1975年Thmson在痔的发生机制的研究方面提出了肛垫学说，肛垫是人体正常的解剖结构，内含血管、平滑肌以及弹性结缔组织，当其肥大下移时便形成痔^[2]。术中以消除和改善出血、脱垂两大症状为目标，缩小手术范围及手术创口，强调对肛垫的保护，这既可达到治疗效果，也可避免肛门功能的损失，还能有效减轻疼痛。术时要强调精细操作、注意细节，手术医师操作粗暴、生硬，过多牵拉、钳夹势必给局部组织造成损失，影响愈合、加重疼痛；同时，要避免挂线、结扎时，皮肤切开不到位，导致勒扎皮肤，导致剧烈疼痛；术时还要兼顾大切口的引流畅和小切口的创伤轻，比如我们处理复杂性肛瘘时，多采用主管低位切开、高位挂线、支管搔刮后挂药线对口引流的方法，使切口大小和通畅引流相匹配，在达到治疗目的同时减少了创面，减轻了术后疼痛。手术开始前的扩肛、手术结束前对肛管较紧者作括约肌部分切断松解术以及肛内适度敷料填塞都可以有效减轻肛门括约肌痉挛，避免因血液、淋巴回流障碍产生创缘水肿，也有助于病人通畅排便，共奏减轻疼痛之效。

3.3妥善的术后处理是保证手术效果、减轻疼痛的重要环节。我院在肛肠疾病手术结束后，常规使用亚甲蓝混合液局部注射及七叶皂苷钠静脉注射，有效减轻了患者术后疼痛。亚甲蓝对神经组织有较强亲附性，局部注射后能够产生10天左右可逆性神经组织皮下末梢髓鞘的损伤，导致神经传导障碍，使局部疼痛减轻或消失^[1]。但该药品使用时要严格控制用量、使用低浓度溶液，并进行点状、均细的局部注射。而中药制剂七叶皂苷钠具对微循环有显著改善作用，可以抑制血管炎症反应，促进细胞水肿消除；同时调节前列腺素水平，发挥其抗炎、抗渗出作用，达到止痛效果^[3]。中药熏洗既可治病疗伤，也可松弛肛门括约肌缓解疼痛，我院术后患者在换药前、排便后使用此法，达到了消炎止痛的效果，部分患者更是通过中药熏洗，大大减少了换药次数^[40]（取五倍子、野菊花各50g，苦参、大黄、银花、蛇床子各30g，丹参、赤芍、乌梅各20g，枯矾10g。煎制后，先熏后洗，早晚各一次）。重视排便也是减轻肛肠术后疼痛的不可忽略的因素，由于在此过程中肛门反复收缩、扩张，势必牵扯伤口，加重疼痛，若有便秘或腹泻也会刺激创口，产生疼痛。为此，病人从入院起就要给予饮食指导，嘱其勿食辛辣，多食用粗纤维食物，督促病人定期排便，必要时予通畅润便药品或灌肠等处理，帮助病人顺利度过“排便关”。

4、体会

肛肠病手术多为一类手术，但是其常发、多发，若重视不足，在治疗效果和治疗体验上都会给病人带来较大的痛苦，我们在肛肠病手术的“减痛、无痛”方面坚持学习、认真实践，使得疼痛尤其是Ⅲ级疼痛的发生率保持在较低的水平。只要肛肠外科医生心系患者、静心研究，关注手术及围手术期的全过程，重视每一个环节，消除导致疼痛的因素，择合适的止痛方法，就一定会取得让病人满意的效果，也切实提高自身的业务能力，更好地为肛肠病患者解除病痛。

参考文献：

[1] 汤凌燕.亚甲蓝注射液对大鼠末梢神经髓鞘修复作用观察.医药前沿[J]，2012，30（3）：224

[2] 张东铭.痔与肛垫有关问题的商榷.中国肛肠病杂志[J]，2002,22（3）：26-29

[3] 李小军.中药β-七叶皂苷钠治疗肛肠术后肿痛临床疗效观察.亚太传统医药[J]，2013,9（11）：165-166.

[4] 宗佳音.痔科洗剂用于肛肠病术后坐浴的临床观察.中国临床研究[J]，2013，26（3:）：284-285

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