维持性血透患者合并腹水的治疗比较

维持性血透患者合并腹水的治疗比较

曹雪娇

重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆 400036

摘 要：目的观察腹水超滤回输与留置腹腔引流管治疗维持性血液透析患者腹水的疗效。方法统计2014年以来,在透析中心工作期间收治维持性血液透析合并腹水治疗的患者共66例,分成试验组（腹水超滤回输组31例）和对照组（留置腹腔引流管组35例）,试验组借助腹水超滤浓缩回输系统将腹水回输体内。对照组采用留置腹腔引流管定期放腹水。监测治疗前后患者血红蛋白、血浆白蛋白、干体重、腹围、血肌酐、尿素氮、B型钠尿肽水平。结果腹水超滤后回输法在改善患者营养状况、降低干体重等方面优于留置腹腔引流管法（P〈0.05）,无明显感染、心力衰竭等不良反应。结论腹水超滤回输法对维持性血液透析患者合并腹水的治疗有明显疗效,且安全、经济、不良反应小,值得临床推广。

关键词：维持性血透；合并腹水；治疗比较

引言：腹水是慢性肾衰常见并发症之一，尤其常见于维持性血透患者，发生率5%～37%，一般出现于开始血透后1.5～72月，最短可见于血透后1～2月，它的机制主要有：（1）过度水化；（2）腹膜毛细血管通透性改变；（3）含铁血黄素沉着；（4）感染；（5）腹腔硬化及硬化包裹性腹膜炎；（6）营养不良、低蛋白血症、心包疾患、心衰、肝硬化等。前（1）～（5）机制多见于血透前接受腹透者。本文选择66例慢性肾衰维持血透合并腹水患者，均未接受腹透，腹水常规均提示为漏出液，主要考虑与营养不良、心衰等有关。

1 临床资料 

2014~2017年工作期间收治66例慢性肾功能衰竭的维持性血液透析合并腹腔积液患者。其中男45例，女21例。年龄最小19岁，最大73岁，平均（56.2±4.6）岁。原发病：慢性肾炎38例，糖尿病肾病15例，痛风性肾病13例。表现为胸闷气急35例，咳嗽咳痰20例，伴发热12例，无明显症状于其他检查时发现11例。以上病例均经X线或CT检查及腹腔穿刺证实有腹腔积液存在。 随机分为实验组和对照组，实验组31例，对照组35例。

2 治疗方法及结果 

对照组和试验组患者均给予每周3次，每次4小时的规律血液透析治疗，透析期间控制钠和水的的摄入和补给，设置透析液钠的浓度，加强超滤，下调干体重，补充白蛋白，使用利尿剂，有效的降低容量负荷。同时试验组患者予以腹水超滤浓缩回输治疗，经上述积极治疗后，试验组患者复查腹部CT显示腹腔积液均基本消失，症状明显改善。其中3例患者因积液量>1500ml经腹腔穿刺及引流，输白蛋白等积液消失。2例结合抗感染治疗积液减少。另2例患者因合并肿瘤，发生远处转移而死亡。对照患者予以留置腹腔引流管定期放腹水治疗， 经上述治疗对照组患者腹水量均有所下降。但与试验组患者相比较，对照组患者在血肌酐、尿素氮及腹围的下降方面无明显差异（P＞0.05），然而患者白蛋白丢失严重且感染、心力衰竭等并发症的发生率明显高于试验组患者（P〈0.05）。

3方法 

3.1心理调节

随着肾功能逐渐的衰竭必然伴随着体力的减退、贫血的恶化，那种力不从心的感觉会变成每一个患者内心的痛，再加上对未来透析的恐惧。患者应该消除悲观情绪，多参加力所能及的社会活动，学会自我疏导，每日给自己心理做加法，用积极的心态乐观面对新的一天。 

3.2饮食管理

血透病人应遵循优质蛋白、高热量、低钾、低磷的饮食原则。在日常生活中，应经常变换着花样吃，以增进患者的食欲，保证营养的供给。 

3.2.1增加蛋白质的摄入

每天摄取1-1.2g/kg体重，为保证蛋白质有效发挥其作用，应摄取充足的热量，每天需30-35kcal/kg的热量,为减轻脂肪代谢紊乱，应少食用动物内脏，动物油脂等，多食鸡蛋、瘦肉、鱼、牛肉等优质动物蛋白。 

3.2.2严格控制钠、钾、磷盐的摄入

每天进食钠盐6克左右，如有严重高血压或水肿，应限制在3克。血透病人血钾易升高。应避免高钾食品，如橘类、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、可可饮料、香菇等。为减少饮食中钾含量，可将绿叶蔬菜浸泡半小时以上，少吃菜汤，根茎类蔬菜应去皮，切成薄片，浸水后再煮。另外，病人应多食高钙低磷的食品，牛奶、蛋黄、虾皮、骨髓、坚果含磷较多，应避免多食。 　　 

3.2.3严格控制水的摄入

每日水分摄取量前一日尿量+500ml水。如进水过多，可能会出现心衰，高血压，急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会出现低血压，呕吐、肌肉痉挛，透后乏力等。因此透析期间体重增加应少于3kg，为减轻口渴感，应避免饮浓茶，浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用。 

3.3动静脉瘘管的自我护理 

3.3.1内瘘

时刻保持清洁，预防感染；平时定期用手触摸或听诊器检查是否通畅，如明显的沙沙声、流水声或振动感；若发现静止无音，须立即至急诊处理。平时内瘘侧肢体勿提重、勿戴手表、勿穿太紧衣服或包扎过紧、勿枕在头下睡、勿触碰尖锐物品。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。 

3.3.2外瘘

保持置管处皮肤清洁干燥,洗漱时勿把水溅到敷料上,以免发生感染。局部活动要适量,防止置管脱落。观察置管处有无渗血及血肿,敷料包扎是否完好无破溃,局部有无红肿热痛等感染征兆。而且每天用碘伏进行置管局部皮肤的消毒,并更换敷料。如发现置管处有渗血及置管有脱落迹象,及时到医院就诊。 

3.4日常管理 

3.4.1定期接受透析治疗

熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。 

定期抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状。适当的运动、保证充足的休息和睡眠，预防感染。 

3.4.2 血压监测

严格遵医嘱要求正确使用降压药物，将血压最好控制在１８．６～２１．３/１０．６～１２．０千帕（１４０～１６０/８０～９０毫米汞柱）。可自备血压计，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。 

4讨论 

血透维持性血液透析患者腹水，积液常为中等量，多为渗出液，偶可见为血性积液。其发生原因常见如下：（1）水钠潴留。门诊透析患者管理和依从性差，患者透析期间钠水摄入控制不佳，透析不充分，均可导致水钠潴留。本组66例约80.3%为钠水潴留所致，充分透析后症状改善；（2）低蛋白血症。为腹膜毛细血管内胶体渗透压降低所致。经抽吸，输白蛋白等治疗配合充分透析，积液减少或消失; （3）选择合理除水模式，有计划除水，保持适宜干体重，补充白蛋白，加强超滤，症状可得到明显改善；（4）肿瘤性。透析患者部分合并肿瘤，以肺部肿瘤及胸膜和纵膈肿瘤多见，多血性，常合并腹水。可结合抗肿瘤治疗等综合治疗控制腹腔积液；（5）特发性。一些患者既无体内钠水潴留，也无低蛋白血症，恶性肿瘤等，常表现有腹腔积液，可能与血透患者分解代谢亢进有关。本研究证实腹水超滤后回输法在改善维持性血液透析合并腹水患者营养状况、降低干体重等方面优于留置腹腔引流管法（P〈0.05）,且在显感染、心力衰竭等并发症的发生方面有明显优势（P〈0.05）。因此腹水超滤回输法对维持性血液透析患者合并腹水的治疗有明显疗效,且安全、经济、不良反应小,值得临床推广。总之，对血透维持性血透患者合并腹水，应早发现、早诊断，加强充分透析，并合理运用腹水超滤回输，白蛋白输入以及抗感染、抗肿瘤等综合治疗，能明显改善症状，减少和防治腹腔积液的发生。 

参考文献：

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