一例社区获得性重症肺炎高龄患者病例分析

一例社区获得性重症肺炎高龄患者病例分析

梁凯1，潘新伟 * 通讯作者

广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021

摘要 目的：探讨临床药师参与一例社区获得性重症肺炎高龄患者的治疗。方法：临床药师详细了解患者的症状、体征及各项检查结果，结合病情对药物治疗方案进行分析及建议。结果与结论：药师可以配合医师，共同制定了治疗方案，根据病情优化方案，促进了患者的康复。

关键词:社区获得性肺炎；重症；病例分析

前言：

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期发病的肺炎。日本的研究结果显示：15～64岁，65～74岁及≧75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年，10.7/1000人/年和42/1000人/年^[1]，CAP的病死率随患者年龄增加而升高。CAP的病死率亦与患者病情的严重程度相关，多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30d病死率达23%-47%^[2]。老年人是社区获得性肺炎的特殊人群，老年CAP的临床表现不典型，容易漏诊和误诊，导致治疗不及时，从而进展为重症CAP，严重威胁老年人的生命安全。

1.病史摘要：

患者,女,79岁，身高158cm，体重48kg。患者家属代诉于2017年9月26日无明显诱因下出现恶心、呕吐，伴腹泻，咳嗽，咳大量黄色脓臭痰液1次，气促，静息状态下亦感气促，左下胸疼痛，深呼吸及咳嗽时明显等，自服“头孢曲松治疗1次、头孢噻肟治疗1天、青霉素G治疗1天”后症状可稍好转。9月29日出现呼吸急促，为进一步诊治来我院急诊就诊。入院最高体温39.2℃，无畏寒，查血常规：WBC3.07×10⁹/L，中性粒细胞0.46×10⁹/L，中性粒细胞百分比22.0%，血红蛋白92g/L，C反应蛋白105.21mg/L，胸片示两肺感染。入院诊断：1、重症肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、粒细胞减少症；初始治疗方案予头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，同时予重组人粒细胞刺激因子注射液皮下注射升白细胞治疗、无创呼吸机辅助呼吸、化痰、脏器保护及对症治疗。9月31日于12:00再次出现呼吸急促、氧合指数 93.1mmHg，复查血常规白细胞、中性粒细胞，降钙素原，C反应蛋白均提示较前升高，考虑感染加重，10月1日调整抗感染方案为：美罗培南+替考拉宁+氟康唑，同时予增强免疫力、加强促痰液引流等治疗。经上述治疗，患者呼吸急促改善，10月4日复查血气示氧合可，予停呼吸机辅助呼吸。10月5日复查血常规白细胞、中性粒细胞，降钙素原，C反应蛋白均提示较前下降，考虑抗感染治疗有效。10月6日拔除气管插管。患者拔管后未出现明显呼吸困难，可自主咳嗽咳痰，咳嗽有力，痰液较多，复查血气分析提示氧合可，病情较稳定， 10月7日患者转入普通病房继续治疗。10月9日考虑患者使用碳青霉烯类、糖肽类联合三唑类抗感染治疗已达9天，抗感染疗效较好，患者整体情况较前好转，予哌拉西林钠舒巴坦钠进行降阶梯治疗。降阶梯治疗后患者病情无反复，10月11日患者病情进一步好转，予拔出胃管及导尿管。10月17日患者咳嗽、咳痰减少，无畏寒、发热，病情好转，予办理出院，出院诊断：1、重症肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、粒细胞减少症；患者共住院治疗20天，用药治疗期间无药物不良反应发生，出院后继续予抗感染、利尿、降压、降糖治疗。

2.讨论

2.1 应如何制定初始抗感染治疗的方案？

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》^[3]指出：对于需入住ICU的有基础疾病的老年重症CAP患者，感染的常见病原菌为肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。初始经验性抗感染药物选择 （1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素类或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素类或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。需入住ICU的有基础疾病的老年重症CAP患者推荐联合用药(ⅡB)。

患者入院诊断为社区获得性重症肺炎，伴粒细胞减少。初始方案给予初始治疗方案予头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星联合抗感染治疗，疗效欠佳。根据患者病情及指南建议，临床药师认为可予患者选择β-内酰胺类中的碳青霉烯类进行抗感染治疗。该患者经选用美罗培南+替考拉宁+氟康唑抗感染治疗后，呼吸急促症状改善，10月4日可停呼吸机辅助呼吸。10月5日复查血常规白细胞、中性粒细胞，降钙素原，C反应蛋白均提示较前下降，考虑抗感染治疗疗效较好，患者可转入普通病房继续治疗。

2.2 ICU抗真菌药物预防应用的依据？用药品种有哪些？

2011年《美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南》

^[4]指出大约10% 的 ICU患者有念珠菌血症的高危因素，包括：①中心静脉导管留置、假体植入或全身使用抗菌药物≥ 4 天；②具有以下至少两种其他危险因素：a.入住ICU 第 1～4 天全胃肠外营养或透析；b.入住ICU 前 7 天内或住ICU期间任何大手术或胰腺炎；c.入住ICU 前7天内全身使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂；d.中性粒细胞减少。另外，有研究显示ICU中有 25.0%的感染可能为真菌性二重感染^[5]。由此可见ICU的高危患者遭受真菌感染的风险相对较高，临床应加强预防真菌性感染的发生。

2016年IDSA《临床实践指南：念珠菌病的管理》^[6]中关于预防重症监护病房侵袭性念珠菌病的发生的相关推荐指出，预防使用抗真菌药物的品种及用药剂量分别为：①氟康唑，负荷剂量给予800mg(12mg/kg)，继以400mg(6mg/kg)每天，可用于侵袭性念珠菌病发生率高(>5%)的ICU中的高危患者在成年（弱推荐；中等证据级别）。②可给予棘白菌素类（卡泊芬净负荷剂量给予70mg，继以50mg每天；阿尼芬净负荷剂量给予200mg，继以100mg每天；或米卡芬净100mg每天）（弱推荐；低等证据级别）。

本病例患者为79岁高龄的重症肺炎患者，因出现呼吸衰竭而入住ICU进行治疗。分析患者病情，患者具有以下真菌感染的高危因素：中心静脉导管留置、全身使用抗菌药物≥ 4 天、中性粒细胞减少。因此，临床药师认为可考虑预防使用抗真菌药物。关于抗真菌药物的选择，药师认为若患者肝肾功能正常，且该病区真菌菌株分布以白色念珠菌为主时，可选用氟康唑作为预防用药。

3.总结

CAP发病率随年龄的增大而增高，病死率也越高。及时、合理的抗菌药物使用对患者预后有重要意义。对于该患者，临床药师参考了国内外相应的指南，结合该患者特点，与医生共同制定了抗感染方案，促进了患者的康复。

参考文献

[1] Takaki M, Nakama T, Ishida M, et al. High incidence of community-acquired pneumonia among rapidly aging population in Japan: a prospective hospital-based surveillance.[J]. Japanese Medical Journal, 2014, 67(4):269-275.

[2] Hraiech S,Alingrin J,Dizier S,et al.Time to intubation is associated with outcome in patients with community-acquired pneumonia[J].PLoS One,2013,8（9）：e74937.

[3]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）[J]中华结核和呼吸病杂志，2016.39（4）：1-27.

[4]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Th oracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1): 96-128.

[5]蒋冬香,陈刚,高玲等.重症监护病房病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(13):1953-1956.

[6] Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2015 Dec 16.

通讯作者：潘新伟，E-mail：panxinwei@163.com

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