探讨电子病案应用于医院病案管理的优势与不足

探讨电子病案应用于医院病案管理的优势与不足

杨永芳  初红

山东省威海市立医院 264200

摘要：随着我国医疗卫生体制的改革，相应的医疗设备越来越先进，电子病案逐渐取代纸质病案，作为患者诊疗过程的有效文字记录。电子病历是医疗机构信息化革新的有力证明，但电子病历在实际应用过程中仍然存在着许多问题。本文将针对电子病案的优势与不足进行分析，以期为医院信息化技术的发展提供有力借鉴。

关键词：电子病案；医院病案管理；纸质病案

前言：病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录，它在医院管理、研究、医疗纠纷等方面起到提供参考信息及数据的作用。随着信息化技术的发展，电子病案逐渐完善，可以实现对患者信息、就诊经过、用药信息、检查信息等的处理，在现代医院系统化的管理中起到了很大的作用。

一、电子病案应用于医院病案管理的意义

（一）经济价值

患者从进入医院到出院阶段的所有数据资料都通过电子病案来记录，并保存于规定的数据库内，不同科室的医护人员只要登录数据库即可找到相关患者的详细信息，免去了许多不必要的检查，且电子病历的调取与查找都很便利，无需花大量的时间翻阅查找，使病案管理人员摆脱繁重的体力劳动工作。

（二）保存价值

纸质病案在保存上需要耗费大量的空间，且环境管理的不善会导致病案纸张发霉、字迹不清等，想要翻阅就诊病人的完整资料也需要耗费精力寻找。电子病案的操作都在网络上进行，管理人员只需要将相关的信息输入到数字媒介上即可，存储更加方便。

（三）管理价值

传统病案的管理分为整理、装订、分类与储存几个步骤，耗时耗力，电子病案能够使管理人员的工作大量的简化，从而提高了对时间的分配与利用效率，促进了医院管理工作的系统化发展。

（四）社会价值

    电子病历操作简便的性能，致使其在医疗管理工作中不断的发挥优势，随着医改的不断深化，医院就诊数量增多，电子病案可以很好的实现对就诊时间的分配，使医师能够预留出更多的时间来观察病人。

二、电子病案在医院病案管理中的优势

（一）提高服务质量

     传统的纸质病案需要人工编写，医生在患者就诊完毕后还需要花费时间布置编写病案，费时费力，且病案书写过程中常常会出现笔误、漏写等情况，致使患者的就诊遇到麻烦。最近几款火爆的资讯软件上也常常出现医生亲笔编写的病案，复杂的字体及风格，让网友直呼看不懂，这也导致患者就诊及信息收录环节频繁的出现问题^[1]。

电子病案与纸质病案的最大的不同就在于它可以在计算机上编写病案，患者的信息都通过计算机进行管理与调取，有效的防止人工书写带来的笔误等问题，且电子病案的操作简单，还可一次下达多条同样的医嘱，大大的提升了医疗服务质量。

（二）提高工作效率

电子病案的书写采用统一化的模板，医师只要打开计算机的模板功能输入内容即可，格式固定、操作简单，有效的节省了医师的书写时间，并有更多的时间观察患者。电子病案的管理也是利用计算机的存储功能，节省了医院纸张的使用量，实现了医疗领域更加环保的管理，也提升了空间利用率。电子病案的出现与使用，使传统的就诊方式发生了很大的变化，病案的管理从医疗工作中分离出来，形成一项单独的管理项目，从而使医院的管理更加的系统高效。

（三）提高病案管理质量

电子病案的使用使各部门间的权责更加明晰，医师用计算机编写好患者病例后，可直接将病案信息传给管理部门，由管理人员统一进行分类整理。如此一来，病案的管理人员可以更加全面的了解医院内部不同科室、不同患者的相关信息，与其他科室的沟通也更加的便捷。此外，网络的使用可有效的避免纸质信息借阅等一系列繁琐的问题，避免了病案丢失、遗漏现象的发生。

（四）改善了医院的经营管理质量

电子病案可以帮助管理人员及时的了解不同患者的疾病类型、种类以及不同季节的发病情况等等，通过对不同病症信息分类、不同医师的就诊情况分类、以及不同时间段的就诊率分类等，实现对医院事务的全面管理。与此同时，医院可通过观察与分析历年病案，对医院的经营情况进行总结，为未来的发展制定可行性的战略计划等。

三、电子病案的不足

（一）原始电子病案随意删改

电子病案的信息操作化既是医改的一次创新性尝试，又是医疗管理的一大弊端。目前，患者拿到的都是打印在纸上的草稿电子病案，这些已被打印出的凭证往往不被重视，患者在看病后或丢或扔，医护人员也只重视对数据库的管理，致使电子病案的增、删、改等操作不受限制，信息的真实性引人质疑。

（二）归档程序不明

电子病案的归档是指利用计算机对其进行收集、分类，并将其转化为电子形态的数字化病案的一系列操作过程。一些医院对于电子病案的归档程序不了解，在操作过程中经常出现差错，造成信息不完整，加之电子储存载体存在诸多不安全因素，致使电子病案的可靠性不高。部分医院为了改善这一情况，建立起资源共享模式，实现了信息的快速传递，为数据整理提供便利，但却忽视了病案的保密性、隐私性问题。

（三）医护人员的计算机技术还有待提高

    我国当前计算机病案多由医护专业人员兼职管理，操作上不熟练，对于计算机的技能不了解，使得电子病历无法发挥实际效力。

（四）拷贝现象严重

电子病案的编写采用模板形式，医护人员可以对大量重复性内容进行复制粘贴，因此个别缺乏专业态度的医生在看病过程中“巧妙”的利用该项技能，病历的书写千篇一律，忽略了病人的实际情况，从而使病案失去个性化特点^[2]。

（五）部分病案未实现电子病历模式

当前医院的病案管理上出现电子与纸质共存的现象，诸如麻醉单、分娩记录单以及婴儿出生记录单等都未实现电子检查报告的联网查阅，患者在报销费用的过程中需要出示各种检查单、病历资料以及纸质档案等，业务系统繁琐，为患者的就诊带来困难，因此必须加快对电子病案的普及，加快医疗机构计算机信息化系统的升级，实现各项病案信息的联网查询，为患者的就医提供便利，同时也加快医院建设的信息化进程。

结语：电子病案在近年来广泛的受到医疗机构的好评，但在实际操作上仍然存在着诸多问题，对此，有关研发部门应当加强对电子病案的进一步整改与优化，保证患者与医疗信息数据的安全性与保密性，提升医护人员的法律与服务意识，加强对电子病案的管理，从而进一步促进医改工作的发展进步。

参考文献：

[1]陈阳, 俞长荣, 冼晓晖,等. 电子病案在病案管理中存在问题及对策[J]. 深圳中西医结合杂志, 2017, 27(8):188-190.

[2]屈金娇. 医院信息化管理中电子病历的作用及相关问题研究[J]. 自动化与仪器仪表, 2017(6):226-227.