超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞在高龄患者髋关节置换术中应用的临床研究

超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞在高龄患者髋关节置换术中应用的临床研究

丁苗苗 项雪琴 朱文伟

浙江省台州市仙居县人民医院麻醉科 317300

通讯作者：丁苗苗，Email：dmxjcom@163.com

［摘要］目的 探讨超声联合神经刺激仪引导下腰丛-骶丛神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的临床应用价值。方法: 选取2014年12月至2016年12月期间收治的择期行单侧髋关节置换术的高龄患者48例作为研究对象，随机分为两组。研究组（A组）麻醉方式为超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞复合镇静，对照组（B组）麻醉方式为单纯喉罩通气全麻。记录术前一般情况，手术方式，手术时间，出血量，各时点患者平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸（respiration，R）的数据，术中枸橼酸舒芬太尼的用量，苏醒时间，PACU停留时间，不良反应，术后镇痛泵枸橼酸舒芬太尼用量,术后24小时随访VAS评分等情况。结果 两组术前一般情况，手术方式，手术时间，出血量，无统计学差异（P＞0.05）。A组在手术开始后各时点的MAP、HR、R较B组更平稳，有统计学差异（P＜0.05）。A组术中枸橼酸舒芬太尼的用量较B组更少，有显著统计学差异（Ｐ ＜0.001）。A组苏醒时间更短，有显著统计学差异（P＜0.001）。A组PACU停留时间更短，有显著统计学差异（P＜0.001）。A组不良反应少于Ｂ组，有统计学差异（P＜0.01）。A组术后镇痛泵用药少于B组，有统计学差异（P＜0.05）。A组术后24小时随访VAS评分更低，有统计学差异（Ｐ＜0.01）。结论 高龄患者髋关节置换术中应用超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞的具有较高的临床价值，患者术中血流动力学稳定，麻醉药物用量更少，苏醒室停留时间更短，术后镇痛泵用药更少，术后镇痛效果佳，不良反应少，对高龄患者髋关节置换术十分适用。

【关键词】超声;神经刺激仪;高龄;髋关节置换术。

【项目基金】：浙江省台州市仙居县科技局资助（2014C05）

The clinical effects study of ultrasound with nerve stimulation guided lumbar plexus and sciatic plexus nerve block on elderly patients undergoing hip replacement surgery Ding Miaomiao , Xiang Xueqin, Zhu Wenwei

Department of Anesthesiology, the People's Hospital of Xianju County,Taizhou,Zhejiang 317300 , China.

Corresponding author: Ding Miaomiao,Email：dmxjcom@163.com

【Abstract】 Objective: To observe the clinical effects of ultrasound with nerve stimulation guided lumbar plexus and sciatic plexus nerve block on elderly patients undergoing hip replacement surgery.

Methods: 48 elderly patients scheduled for unilateral hip replacement surgery were randomly pided to two groups. Group A was given ultrasound with nerve stimulation guided lumbar plexus and sciatic plexus nerve block combined sedation. Group B was given laryngeal mask anesthesia only. The mean artery pressure, heart rate and respiration at the set time were recorded. The preoperative general condition, operation type, operation time, blood loss,the dosage of sulfentanyl, awakening time, PACU stay time, adverse effects, dosage of postoperative analgesia pump and visual analogue scale (VAS) at 24h after surgery were recorded.

Results: There were no significant difference of preoperative general condition, operation type, operation time and blood loss between the 2 groups (P>0.05). In Group A, mean artery pressure, heart rate and respiration were more stable in perioperative time (P<0.05). When compared with group B, group A showed less value of the dosage of sulfentanyl (P <0.001) and postoperative analgesia pump (P<0.05), shorter of awakening time (P <0.001) and PACU stay time (P <0.001), lower incidence of adverse effects (P<0.01), and lower VAS pain score (P <0.01).

Conclusion: In elderly patients undergoing hip replacement surgery, ultrasound with nerve stimulation guided lumbar plexus and sciatic plexus nerve block could help reduce usage of opioids during operation, offer better analgesia effect, shorten awakening time and PACU stay time and reduce incidence of adverse effects.

【Keywords】ultrasound; nerve stimulation; elderly patients; hip replacement surgery.

【Project fund】：Supported by science and Technology Bureau of Xianju County, Taizhou, Zhejiang （2014C05）

老年是指因年龄增长而致全身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。结合我国情况，常将80岁以上定义为高龄。高龄患者股骨颈骨折临床上十分常见，骨科一般采用人工股骨头置换或者全髋关节置换术治疗^【1-3】。因其多伴有不同程度原发性基础疾病，机体各脏器功能减退，对麻醉和手术的耐受性较差，围手术期麻醉风险增大。因此麻醉药物以及方法的选择具有重要意义。现在超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞技术已广泛用于下肢手术，对于高龄及危重患者其优越性更为突出^【4-7】。本研究旨在探讨及研究这类患者髋关节置换术中应用超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞技术的临床价值。

１ 资料与方法

１．１ 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者及法定授权人均知情同意并签署知情同意书。选取仙居县人民医院２０１４ 年12月～２０１6 年12 月期间收治的（将存在外周神经阻滞禁忌、麻醉药品禁忌、长期使用阿片类药物、神经阻滞操作失败、术前已存在认知功能障碍、不能配合进行神经阻滞或VAS评分的患者、ASA分级Ⅳ级及以上的患者排除在外）择期行髋关节置换术的高龄股骨颈骨折患者共48例作为研究对象。选取对象术前ASA分级：Ⅰ-Ⅲ级，术前并存症有高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、心脏疾患（心功能不全、心律失常、瓣膜病）、慢支肺气肿、肺部感染等重要脏器的病变。手术方式包括：人工股骨头（半髋）置换术，人工全髋置换术。按照随机数字表法随机分为研究组（A组）、对照组（B组）两组。每组各24例。A组麻醉方式为超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞复合镇静，B组麻醉方式为单纯喉罩通气全麻。两组患者术前一般情况比较无明显差异。见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

均P>0．05

1．2 方法

两组患者入手术室后，均开放右颈内静脉，手术部位对侧桡动脉，监测心电图、脉搏血氧饱和度，动脉压，接通面罩吸氧。A组先行腰丛－骶丛神经阻滞。神经刺激器为StimuplexHNSl2(B．BRAUN公司)，刺激频率2 Hz，初始电流1 mA。超声(GE Venue50)探头（4C-SC）频率在5 MHz，使用低频矩阵探头。穿刺针为Stimuplex-D长斜面穿刺针。局部麻醉药物为0.25%甲磺酸罗哌卡因针（仙琚制药，H20051520）。确定穿刺点后，采用长轴平面外超声技术联合神经刺激器引导下行神经阻滞，操作过程中对进针情况实时的了解，调整进针的角度方向深度，观察药物扩散情况。腰丛及骶丛神经分别注入局麻药各25ml。当患者出现相应区域阻滞效果且无不良反应后给予咪达唑仑针（江苏恩华，H20031071）0.1-0.15mg~kg镇静并开始手术，术中如果出现镇痛不全情况相应的给予枸橼酸舒芬太尼针（德国Narco-Med，H20150126），并密切关注患者生命体征的变化至手术结束即送入PACU进一步治疗。B组患者采用静吸复合全麻，诱导给予枸橼酸舒芬太尼针0.1-0.2ug~kg,丙泊酚针（四川国瑞药业,H20040079）1-1.5mg~kg，4%七氟烷（上海恒瑞医药,H20070172），氧流量4L/min，麻醉深度达到后置入引流型双腔喉罩（天津美迪斯医疗）进行机械通气，通气模式：IPPV,f=12，吸呼比1/2，Peak=12cmH2O,并调整七氟烷的浓度至1%-1.5%维持，氧流量至1L/min，监测PETCO2。切皮前及术中根据患者情况及手术要求追加枸橼酸舒芬太尼针，并相应的调整吸入麻醉药的浓度，手术结束时停药。送入PACU待病人自行清醒。两组术后镇痛均采用患者自控静脉镇痛(PCIA)方式，镇痛药物均选用枸橼酸舒芬太尼。术后24小时随访记录患者术后镇痛效果等情况。这48例手术均由同一组骨科医生完成，穿刺及麻醉均由指定麻醉医师完成，另一名医师协助并完成数据的记录。

1．3 观察指标 记录手术时间；手术方式；出血量；术前（T0）、切皮时(T1)、扩髓时（T2）、手术结束(T3)各时间点的MAP、HR、R；术中枸橼酸舒芬太尼用量；苏醒时间；PACU停留时间；不良反应；术后镇痛泵用药量；术后24小时随访VAS评分（VAS 评分采用0~10 分制,0 分：无痛；0 分以上 3 分以下：有轻微的疼痛；4~6 分：患者中度疼痛并影响睡眠；7~10 分：患者重度疼痛,疼痛难忍）等情况。

1．4 统计学方法采用SPSSl3．0统计学软件进行分析，计量资料以x ±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用²检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

２ 结果

2.1 两组手术进程均顺利，无患者死亡。A组患者手术时间为71.5±23.9min,B组手术时间为72.3±23.4min ；A组患者的出血量为295.5±98.6ml, B组为293.5±86.2ml。两组患者手术时间，出血量比较无统计学差异（P＞0.05）。凡术中出血量大于10ml~kg，为纠正贫血需要给予输血治疗。

2.2 两组各时间点MAP、HR、R的情况比较，见表2。

表2 两组各时间点MAP,HR,R情况

从表中可以看到，T0时间点两组之间MAP、HR、R比较，无统计学差异（P ^a＞0.05），A组在T1、T2、T3时点MAP、HR、R变化,与T0比较，无统计学差异（P ^b＞0.05），较平稳。而B组T1、T2、T3时点MAP、HR变化,与T0比较，差异有统计学意义（P ^c＜0.05），呼吸在T1、T2、T3时点甚至因为麻醉药物的抑制作用而停止需进行机控通气。

2.3 两组患者术中枸橼酸舒芬太尼用量等情况的比较。

A组在术中枸橼酸舒芬太尼的用量，苏醒时间，PACU停留时间三方面有显著统计学差异（P＜0.001）。术后镇痛泵枸橼酸舒芬太尼用量A组少于B组（P＜0.05）。术后24小时随访VAS评分A组低于B组（Ｐ＜0.01）。见表3。

表3 两组术中舒芬太尼用量等情况的比较

2.4 两组患者术后不良反应比较

A组有7例患者出现不良反应低于B组16例，²=6.76，P＜0.01，且不良反应类型存在差异，见表4。A组患者在PACU停留后均安全送返病房，B组有4例患者需要送ICU进一步治疗。术后24小时随访病人情况良好，包括在4例送入ICU的病人。但A组有2例病人出现目标神经损伤表现。

表4 不良反应类型

3 讨论

高龄患者身体功能下降，且术前常伴有多种疾病，尤其是心脑血管，呼吸系统疾病，增加了手术麻醉的风险，其药代动力学及药效动力学也较青壮年发生明显改变，更易导致其苏醒延迟^【8-13】。加之这类患者围术期往往需要抗凝治疗，且脊柱往往存在一处或多处压缩性骨折等椎管内麻醉的禁忌。所以选择合适的麻醉方式及麻醉药物十分重要，可以使其尽快恢复，减少并发症的发生，配合科学的镇痛方案能患者早期下床活动及功能锻炼，更好的服务于临床工作。

本研究采用超声联合神经刺激仪定位腰丛－骶丛神经阻滞技术复合镇静使得支配手术区域的传入神经得到比较完善的阻滞，因而手术操作中刺激强度增大或减小时，通过传入神经传递的疼痛信号并未发生相应改变，从而避免了手术刺激强度不同引起应激水平差异而造成的血流动力学的波动^【4,6】。同时由于术中全麻药物的用量少，保留了患者的自主呼吸，对于呼吸系统的影响十分有限，使得术后肺部感染、肺不张等并发症大大降低，极大的提高了这类患者的安全性。复合镇静及极少量的阿片类药物的使用仅为了避免此类手术中神经阻滞的不足。由于使用了长效局麻药罗派卡因对神经进行阻滞，可以维持较长时间无痛或较轻微的疼痛，因此术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉组

^【14-16】，减少了术后镇痛泵中阿片类药物的使用,但术后随访患者及家属的满意度明显高于对照组。两组患者术后不良反应发生率，不良反应类型差异与很多的研究结果相一致^【2-4,15】。而目前临床上时常碰到的老年患者全麻后出现认知功能障碍，原因可能与全麻药物可引起脑记忆和认知功能障碍^{【13,17,18】}，术中过度应激，术后疼痛等因素有关，且缺乏有效地治疗手段，处理十分棘手。本研究仅仅采用外周神经阻滞复合镇静正好可以避免这些不利的因素，对老年患者的中枢神经系统功能影响极其轻微。

值得注意的是研究组有2例病人出现目标神经局部损伤，表现为局部的感觉麻木，无运动功能损伤，给予地塞米松针，营养神经等治疗后好转，未出现明显后遗症。这可能与解剖学因素，穿刺针的选择，神经内注射，操作者技术等因素有关，即使借助神经刺激仪或超声引导，仍不能完全避免这类并发症，是我们今后研究需要努力改进的地方，但对比于以往的盲探技术已经有了十足的进步^【19】。目前超声引导神经阻滞技术可用于临床多种神经阻滞麻醉，具有可视化、操作灵活使用方便、没

有辐射等特点，能够精确引导麻醉药物释放，其应用前景十分广泛。随着超声可视化技术的应用范围不断扩大，近年来其研究方向也呈多元化发展^【20】。例如神经超声成像技术的进步，三维或四维超声神经成像技术的应用，Przkora等采用头戴式显示器，利于虚拟现实技术^【21-23】等，可有效提高超声引导医师的技术水平。

综上所述，高龄患者髋关节置换术应用超声定位、神经刺激仪引导技术下腰丛、骶丛神经阻滞复合镇静减少麻醉药物的使用，大大降低了手术风险，提高患者的满意度及安全性。该方法用于高龄患者髋关节置换术安全、有效，有着较高的临床价值，值得推广应用。

参 考 文 献

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