以消化系统症状为主要表现急性心肌梗死 1例

以消化系统症状为主要表现急性心肌梗死 1例

宋范 *，王晓 芳①，吕海霞②

66188部队 ，河南省安阳市 455000

心肌梗死通常发病急，且发病率高，严重威胁到患者的生命健康。急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌缺血坏死^[1]，是一种发病急、变化快、病死率高的疾病。笔者在出诊急救时遇到以消化系统症状表现为主的急性心肌梗死患者1例，因患者误认为急性胃肠炎耽误病情，经积极抢救仍无力挽回生命而不治，现报告如下。

1 病例摘要

患者，男，80岁，退休医生，返聘于某医院门诊上班。患者配偶陈述病史。既往患者有高血脂、高血压（3级，很高危）、糖尿病和冠心病。平时服用辛伐他汀、美托洛尔、卡托普利和硝苯地平缓释片血脂、血压控制满意，平常血压130-140/85-90mmHg范围，偶尔升高可控；服用格列奇特血糖控制满意；每日含服复方丹参滴丸、服用肠溶阿司匹林预防心绞痛，每年心绞痛发作1～2次，最后一次发作约两月左右，与以往发作类似，含服速效救心丸10分钟内缓解。夜间患者大便2次，大便呈糊状，量不多，未见脓血便。第二天晨起后，患者乏力明显，自测体温：37.6℃，进食稀饭约200ml，未上班；白天卧床休息，进食流质饮食，大便3次性状同前，恶心及上腹部隐痛。夜间患者大便2次呈糊状便，期间仍服用诺氟沙星2粒，蒙脱石散3g。临近第3天早晨时出现稀水样便2次，量不多，未见脓血便，伴里急后重；自测体温37.8℃、血压110/70mmHg、指头血糖5.7mmol/L。大约6～8点时，患者乏力明显，饮水约300ml，口不渴，恶心加重伴呕吐不多，大便频次，呈稀水样便，每次量不多伴里急后重，上腹部疼痛仍不明显。8点后患者突然病情恶化，胸部憋闷发紧，大汗淋淋，头晕、恶心、呕吐、腹泻，家属予6粒速效救心丸含服并遂即联系医院派出救护车和随车医护人员，约五分钟到达家中，此时患者已意识不清。立即高流量给氧，建立静脉通路，急诊十二通导心电图示：广泛前壁、下壁、侧壁心肌梗死、左室肥大，予心电监护。2分钟后患者出现室颤，立即电除颤并心脏胸外按压，患者心脏骤停，心电图呈直线，首次予肾上腺素1mg、利多卡因0.1分别静脉注射无效，后反复除颤及静脉注射药物，抢救1小时，患者口唇、面色、皮肤苍白，体温发凉，双瞳孔散大，颈动脉搏动消失，经家属同意放弃抢救，宣布不治。

2 病例分析

此例患者是由急性肠胃炎引发的急性心肌梗死，还是以急性胃肠炎症状表现为主的急性心梗？医院组织医护人员进行了死亡讨论，总结如下。

2.1 急性肠胃炎临床表现主要是恶心、呕吐、腹泻、腹痛、发热等。多数患者开始腹痛后大便次数明显增多，并且重度急性肠胃炎往往早期就呈水样便，即使中轻型肠胃炎呈糊状便有时带有泡沫和粘液；发热通常在38℃以上 ，甚至呈高热或过高热。首先本例患者开始恶心、呕吐、腹痛、腹泻都不剧烈，早期上腹部隐痛，体温一直呈低热。其次患者呕吐及腹泻不严重，没有因呕吐腹泻造成脱水及酸碱失衡或电解质紊乱，且患者能自饮、口不渴。所以通过以上分析，大家一致认为不支持此患者是由急性肠胃炎引发的急性心肌梗死。

2.2 此患者80岁，有“三高症”及心绞痛病史，属于心肌梗死高发人群；患者2月前心绞痛发作，有报道指出心绞痛后3个月内发展到急性心肌梗死者占15%～30%。再次患者体温一直在38℃以下，符合心肌梗死坏死物质吸收热的特点，同时患者血压110/70mmHg，低于平时血压，意味患者出现心衰体征。患者突然病情加重表现出心肌梗死症状，符合急性心肌梗死的演变过程。所以大家一致支持此患者是以消化系统为始发症状的急性心肌梗死。

3 体会

3.1 相关文献报道，大约有25%的患者临床表现不典型，有24%～30%的急性心肌梗死在临床未获得诊断^[2]。老年病人心肌梗死首发症状多种多样，据文献报道^[3]，老年人心肌梗死不典型者高达73%，无痛性心肌梗死占18.7%～60.0%，更容易被患者和家属忽视，医生特别是年轻医生经验不足，常误把心梗的临床表现认为是原发病的表现，延误抢救的时机^[4]。年龄越大，心梗越容易表现为不典型性，所以对老年人不明原因的心外症状更要提高警惕，以免误诊。这和老年人痛觉迟钝、神经传导不灵或意识模糊有关。

3.3 多数患者认为，心梗是毫无征兆的突然发作，其实这是一种错误的认识。甚至有的患者平时身体十分健壮，却诊断为急性心梗难以接受，有的甚至就这样生命戛然而止。所以不管是患者还是医务人员，近期出现不明原因的上述症状，一定不能掉以轻信，要警惕心脏问题。特别是个别患者平时身体健壮，认为可以克服一下，几天后很快会好起来而不去就医，耽误病情，酿成不可挽回的损失乃至生命。

随着我国社会经济的发展，人民的生活水平显著提高，社会生活节奏加快，一些人情绪波动反复。再加上有些年轻人酿成一些不良习惯，对身心造成了极大的危害，心脑血管病和糖尿病有年轻化趋势

^[5]，不典型急性心肌梗死在年轻人中逐渐增加，所以不管年轻还是年老患者，一些不明原因无法解释的症状，一定要十分警惕早期心梗的表现，以免延误救治时机。

参考文献：

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013，242

[2] 黄元铸，胡大一.急诊心脏病学[M].南京：江苏科技出版社，2003，44

[3] 董立军，武广华.心血管疾病治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，1997：334-336

[4] 许群. 不典型心肌梗塞的诊断失误[J] .实用内科杂志，1990，10（8）：398

[5] 丁清琳.急性心肌梗死患者发病率及死亡率与性别年龄关系[J].安徽医药，2008，29（5）：627-628

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