儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的护理体会

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期的护理体会

唐玉蓉

成都市妇女儿童中心医院 耳鼻喉科 邮编： 610000

摘要　目的:探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术围手术期的护理方法。方法:对62例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿围手术期实施相应的护理措施, 包括术前对患儿进行全面身心评估, 解除其思想顾虑, 完善各种术前准备, 术后重点做好生命体征的监测, 保持呼吸道通畅, 注意切口渗血的观察与护理, 加强营养支持等。结果:62例患儿术后恢复良好, 无并发症发生。结论:科学合理的护理措施, 可提高患儿手术疗效, 减少并发症的发生。

关键词　睡眠呼吸暂停;围手术期;手术;护理

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种以睡眠过程中频繁发生呼吸暂停或低通气,并有血氧饱和度下降为特征的临床综合征。OSAHS不仅多见于成年人, 也是儿童的一种常见病, 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率为1% ～3%[1] , 多因耳鼻咽喉部慢性病变所引起, 主要是由于扁桃体肥大或合并腺样体肥大, 典型的临床表现为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠不安等。睡眠监测显示有呼吸暂停、低通气和血氧饱和度下降, 导致白天嗜睡、精神萎靡、记忆力减退, 严重患儿生长发育迟缓、智能障碍及心理行为异常, 并可有心肺功能不全[2] 。我科2016年10月～ 2017 年12月共收治OSAHS患儿62 例, 经手术治疗, 患儿症状明显改善, 现将围手术期的护理体会介绍如下。

1　资料和方法

1.1　临床资料

　　本组患儿62例, 男38例, 女24例。年龄3 ～ 12岁, 平均7.4岁，病程6个月～ 5年。行多导睡眠监测(PSG), 按2002 年杭州会议标准[3] , 根据呼吸紊乱指数(AHI)和最低血氧饱和度(SaO2 )将OSAHS分为三度:AHI5 ～ 20次/h, SaO2 ≥85%为轻度;AHI21 ～ 40次/h, SaO2 65% ～ 84%为中度;AHI>40 次/h, SaO2 <65%为重度。本组53例OSAHS患儿中轻度14例, 中度32 例, 重度7例。睡眠打鼾、张口呼吸47例;睡眠憋气24 例;反复翻身、睡眠不安29

例;听力下降15例。常规检查62例患儿中, 腭扁桃体Ⅰ度肥大5 例, Ⅱ度肥大24 例, Ⅲ度肥大33 例。合并腺样体肥大51例。

1.2　方法

　　本组患儿均采用全身麻醉手术, 腺样体切除术采用鼻内窥镜下吸切术。其中扁桃体和腺样体切除术35例, 单纯扁桃体切除术12 例, 单纯腺样体切除术9例。

2　围手术期护理

2.1　术前护理

2.1.1　入院评估和疾病知识宣教　本组大多数患儿有反复上呼吸道感染病史, 且独生子女居多, 家长就诊的心理状态比较矛盾, 既希望通过手术使患儿早日恢复健康, 又担心各种检查治疗给患儿带来痛苦等。因此, 在患儿入院后, 责任护士在详细了解患儿既往病史的基础上, 应重点向家长耐心讲解疾病的有关知识, 做好各项检查前的解释和指导工作, 消除家长的心理障碍, 使其配合医护人员完成各项检查, 做好患儿的思想工作。本组患儿家长经必要的教育后均能主动配合医务人员的工作。

2.1.2　保持呼吸通畅　儿童OSAHS是由于鼻部、鼻咽、口咽疾病或颌骨发育异常, 加上夜间睡眠时舌根后坠造成上呼吸道狭窄引起, 因而睡前应保持鼻腔通畅, 用0.5%麻黄素液滴鼻, 嘱患儿尽量采取侧卧位或俯卧位睡眠, 以减轻上呼吸道阻塞症状, 保证良好睡眠。

2.1.3　做好术前准备, 预防上呼吸道感染　术前2周内不用含阿司匹林的药物, 做好各项常规检查, 包括胸片、心电图、血常规、出血和凝血时间测定以及尿常规检查、心脏彩超及肺功能检查等, 应特别注意患儿有无出血倾向, 近期有无上呼吸道感染史。术前6 h禁食, 4 h禁水。向患儿家长反复讲解术前禁食、禁水的目的,并督促其执行, 以免患儿在术中发生呛咳引起窒息。

2.2　术后护理

　　(1)准备好各类抢救物品, 如中心吸引、中心吸氧、口咽通气管、压舌板、舌钳, 心电监护仪等。了解术中用药、手术过程及手术室所带出的液体及各种管道。(2)给予患儿去枕平卧位, 头偏向一侧, 全麻清醒后给予冷敷。(3)本组患儿均给予持续低流量氧气吸入改善通气。其中7例从手术室带出口咽通气管的患儿, 全麻清醒后拔除口咽通气管, 拔除口咽通气管前应加大氧气流量, 彻底吸尽口咽分泌物, 以防误吸及缺氧。同时注意充分湿化呼吸道, 21例患儿痰液较黏稠, 我们嘱其勿用力咳嗽, 并给予超声雾化吸入, 待痰液稀释后轻轻咳出。(4)6 h内禁食、禁饮, 防止呕吐引起窒息。6 h后进冷饮, 次日进半流质饮食, 3 d后软食, 半个月后给易消化正常饮食,注意勿食坚硬、粗糙食物。保持口腔清洁, 每次进食后用朵贝氏液漱口。(5)密切观察生命体征, 注意患儿神志、面色、切口渗血情况等, 并做好记录。床头放弯盘, 嘱患儿将口内分泌物轻轻吐出, 勿吞咽以观察切口有无渗血, 如有少许痰中带血, 属于正常现

象, 我们告知患儿及家属勿过分紧张。其中1例患儿不断有吞咽动作, 口中吐出血块, 立即检查切口,发现有活动性出血, 报告医师, 给予清除口咽部血块, 采取相应的止血扩容措施后, 出血停止。(6)手术当日禁声, 次日鼓励说话。(7)注意保暖, 勿使受凉, 防止感冒。术后每天测体温4次, 正常后每天测体温1次。

3　并发症护理

3.1　窒息

3.1.1　保持呼吸道通畅, 防止舌后坠及误吸引起呼吸道阻塞　本组患儿均在全麻下行腺样体切除或扁桃体切除术, 其中6例患儿术后仍有不完全气道阻塞, 随呼吸频率有强弱不均的鼾声, 术后加强巡视,密切观察血氧饱和度的变化。其中1例因舌后坠致气道阻塞, 鼾声消失, 面色青紫, 躁动不安, 血氧饱和度下降。立即托起其下颌, 置入口咽通气管, 尽快吸出呼吸道分泌物, 加大吸氧流量。经上述处理后, 患儿面色、口唇转红润, 血氧饱和度升至95%以上。

3.1.2　严密观察呼吸变化　儿童咽部手术, 特别是术后过早拔除气管插管, 有加重呼吸道阻塞以致发生窒息的危险。发生窒息的机理与呼吸中枢兴奋性降低有关。OSAHS患儿由于夜间睡眠时呼吸暂停,血液中的CO2 浓度相对较高, 呼吸中枢长期处于高浓度CO2 刺激下, 其对CO2 的敏感性降低, 一旦上呼吸道阻塞病变解除, 血液中的CO2 浓度突然降低,此时可产生呼吸中枢麻痹而导致呼吸骤停[ 4] , 所以术后儿童睡眠时观察呼吸的变化尤其重要, 严密观

察患儿呼吸频率、深浅及血氧饱和度的变化, 观察鼾声情况, 如有呼吸不畅, 应立即叫醒患儿, 或改变体位并垫高肩部。术后床旁必须备氧气、吸痰器、气管插管及急救药品, 以备随时使用。

3.2　出血

　　鼻咽及咽部血管丰富, 术后可能发生出血, 全麻未清醒或睡眠时观察患儿有无频繁的吞咽动作。如果发现患儿有频繁的吞咽动作或吐出大量鲜血时,应立即通知医师, 做好止血准备。患儿清醒后口腔内有分泌物、血液时, 要嘱患儿轻轻吐出勿咽下, 以便于观察切口出血情况。同时监测患儿血压、脉搏、呼吸, 观察面色变化等情况。术后颈部给予冷敷, 可刺激血管收缩, 减少渗出。

3.3　感染

　　在行腺样体切除术时, 感染可从鼻咽部未完全退化的颅颊囊向颅内扩散, 引起颅内感染, 如脑膜炎等[5-6] 。应注意保暖, 勿使患儿受凉感冒。如患儿术后体温一直在38 ℃以上或术后3 d体温突然升高,咽痛加剧, 下颌淋巴结肿大、疼痛, 均提示感染征象,应及时报告医师。合理使用抗菌药物控制感染, 并鼓励患儿多饮水。本组患儿无1例感染发生。

3.4　鼻咽粘连、发音异常

　　术后尽量避免患儿哭闹、用力咳嗽、吐痰, 手术当日禁声, 第2 d鼓励患儿多说话, 常做张闭口及伸舌动作, 以防止鼻咽部粘连。术后用生理盐水漱口,鼓励患儿多饮水。本组患儿无1例鼻咽粘连、发音异常等并发症发生。

4　体　会

　　儿童OSAHS是以夜间打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠不安、活动过度等异常表现为特点, 若患有此病的患儿未得到及时、准确的治疗, 可能会造成患儿的生长发育落后及心肺功能改变、传导性耳聋及颜面部发育畸形等, 严重者还可导致患儿猝死。扁桃体、腺样体肥大是引起此病的常见原因, 手术切除腺样体和扁桃体是治疗本病的主要方法, 做好围手术期护理是手术成功的重要保障。本组62例患儿均为13岁以下患儿, 低龄患儿易产生恐惧心理, 年长患儿易出现焦虑不安心态。因此, 我们在术前对患儿进行全面的身心评估时, 针对患儿不同心理状态, 采取不同的措施。特别应注意到个体的差异性, 加强与患儿家属的沟通, 提供良好的心理护理, 避免因手术打击给患儿今后的人生留下阴影。我科对患儿采取针对性的心理护理, 取得了良好的效果, 使患儿顺利度过围手术期。2年多来, 由于我们采取了严格的护理制度和有效的护理方法, 特别是耐心、细致的鼓励患儿坚强、勇敢战胜疾病, 提供合理的饮食和发音指导, 帮助患儿顺利完成手术, 减少了并发症的发生,提高了护理质量。本组患儿无1例出血和感染发生, 平均4 ～ 5 d痊愈出院。

参考文献

[1]李丹,李晓惠.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管系统疾病的关系[J].心肺血管病杂志,2017,36(12):1042-1045.

[ 2] 杨一兵, 秦家风.夜间上气道阻塞儿童术后牙列和呼吸的改善[ J] .国外医学· 耳鼻咽喉学分册, 1999, 23

(5):213.

[3] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症(杭州)[ J] .中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37(6):403 -404.

[4] 卜国铉, 杨占泉, 董震.鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[ J] .中华耳鼻喉科杂志, 1995, 30(3):175 -178.

[5]李玉兰. 72例小儿腺样体肥大症不同年龄段围手术期护理[A]. 中华护理学会.全国眼耳鼻喉科护理学术交流会议论文汇编[C].中华护理学会:,2011:3.

[6]胡晓红,王琨.小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围术期护理[J].实用临床医学,2016,17(10):91-92.