医疗保险异地支付相关问题及探究 ——以江苏省内异地和临近地区跨省异地为主

医疗保险异地支付相关问题及探究 ——以江苏省内异地和临近地区跨省异地为主

马思琦 孙维阳 张兴汉 郑朝臣 张芯芮 姚敏 袁雅婷 徐丽华*

中国药科大学，江苏南京， 211198

摘要：医保异地支付包括异地结算、异地报销、支付方式等多方面问题，本文通过文献及政策研究、相关人士访谈和实地调研，将重点放在以南京市为中心、江苏省内的异地，和与长三角地区、安徽省等临近省市间的异地，探究医保异地支付发展过程和现存及可能出现的问题，期望政府可以逐步增强政策普及度，预计异地医保报销差距逐步缩小、支付方式更加便捷。

关键词：医保异地支付；问题；发展历程；改进方向

1医保异地支付问题的相关背景

自中国开启医疗保险制度改革以来，中国医改有目共睹，获得了国际上的高度认可。截至目前，95%的国民有了基本医疗保障，全民医疗保险体系初步形成。但是今天的医疗保险制度仍存在一定缺陷，还存在着可以改进和提高的地方。尤其在医疗保险异地支付方面仍有很多问题，而我国流动人口数的逐年增加也从一个方面反应了医保异地支付的需求之大，比如外地务工、老人随子女异地养老等。然而由于我国医疗保险实行属地管理原则（以地级市为统筹单位），异地就医的病人往往面临着异地报销难、甚至无法报销等问题，给他们带来极大的不便。某些地区尽管已经尝试异地报销的政策，但仍不能满足患者需求。医保异地支付的试点也面临城乡制度不同和各地具体报销政策的不同等困难，而且报销条件有一定限制，如指定几家医院，或者按照级别适当抬高自付比例、减少报销比例等，这些情况都有待改善。

目前学者的研究主要关注医疗保险异地结算的重要意义和确保医疗保险能异地结算的阶段性的可行方案等内容，并无医疗保险异地结算实质实行的具体方案可能存在问题和解决方案等分析。如：

程沛等提出可行的解决方案：建立标准化的异地就医管理规范及建立医院与异地就医费用网络结算平台。^【1】

秦立建等提出分阶段的解决方案，认为从近期来看,应建立相关协调机制来处理农民工在异地间就医、支付及报销问题;从远期来看,需要政府统筹制度,完善政策法律及创新管理,从而更好解决此难题。^【2】

李元霞等提出要分层次解决异地就医结算难题的建议。^【3】

何运臻、侯志远认为医保异地结算政策能有效提高医保可接续性,降低人群异地就医障碍,提高卫生服务可及性。^【4】

在此背景上，本文以异地医保的发展历程为着手点，对医疗保险异地支付的相关问题展开研究。

2相关政策

从省内异地就医的直接结算，到异地退休安置人员的异地就医住院费用直接结算，再到符合转诊条件的其他人员异地就医住院费用直接结算，人社部“三步走”计划正在逐步实行。

2.1联网情况

2016年12月15日，国家基本医疗保险异地就医结算系统正式上线试运行。截至2017年5月5日，除西藏外，全国30个省、自治区、直辖市都已经实现了省内异地就医的直接结算工作，同时推进长期护理保险制度试点并做好总结评估。

江苏省的13个市都已完成了与国家异地就医系统对接，并开通了140家跨省异地就医联网医疗机构。其中，南京共有12家可直接结算的定点医疗机构。只要市民居住或就医的省和城市与国家异地就医系统联网，就可以实现异地就医直接结算。但是，无论是江苏省参保人前往省外就医，还是省外参保人来我省就医，都需要提前在参保地医保经办机构办理跨省异地就医相关手续，网上操作该步骤可提高办事效率。

2.2结算情况

目前，省内异地就医门诊和住院医疗费用都可以刷卡直接结算，跨省异地就医只有住院医疗费可以刷卡直接结算，零售药店暂不能结算。

2.3报销情况

江苏省医疗保险基金管理中心于2017年7月印发《江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程》。7月18日，江苏省人社厅专题发布《江苏省医疗保险异地就医指南》，方便市民理解政策。目前，异地报销主要针对三类特定人群：异地安置退休人员；异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员；因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

3医保异地支付难实行原因分析

3.1城乡医保制度不同

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合制度之间存在差异，这种差异为跨制度报销带来较大困难，虽然已有学者提出将新农合制度合并的相关理念，但本文对其暂不讨论。

3.2各地医保政策不同，难以建立统一的医疗保险管理系统

各省医保报销的起付线、报销的比例、报销的目录等各不相同。且各地区的医保政策存在差异性（因经济水平不同等），从而加大了异地联网报销的难度。

通过时隔八年才出台的新版医保目录，也可以看出国家对医保方面重视程度，比如解表方，在江苏医保目录中的药品数目比在安徽省中的少，而光谱安卡青霉素药物却相反，这是与各省市用药习惯与经济发展水平相关的。

3.3统筹单位数量大，医疗机构数量多

我国医疗机构数量庞大，不同等级医疗机构政策制度不同，导致统筹工作难度大。

3.4加重城市大医院负担，拉大城乡医疗水平

人们总希望获得更好的医疗，因而即使大力推行分级诊疗的今天，我们也更常见到大医院门庭若市，小医院却鲜有问津。跨地区的报销政策会使人们趋向于到医疗水平更高的城市、医院就医，导致大城市大医院的医疗负担增大，进一步加大城乡医疗水平的差距。

3.5异地医疗行为缺乏监管

异地医保还可能增加骗保情况的发生，如采取伪造医疗票据、就医材料等行为欺诈骗取医保基金。

4讨论

随着医保异地制度的逐渐完善，政府应加大政策的普及度和便捷程度。尽管目前异地就医系统已初步建立，但由于报销条件等的不同，跨省报销仍存在较大困难，对此，海南省模式值得借鉴。

目前，其他省市陆续出台刷卡直接按照不同报销百分比结算的政策，通过app等自主预约提高医保异地效率等等。预计江苏省也会逐渐增大定点医疗机构数目，增加有关异地零售药店报销方面的相关政策，同时，作为异地医保发展较好的地区，对于急诊，如旅游突发疾病等，需出台更加详尽的政策，缩减所需证明材料，这有望通过对医保卡的管理实现。

参考文献

【1】程沛然、陈澍、陈英耀.医疗保险异地就医管理政策的案例分析[J]中国卫生资源，2015年01期 ：53-56.

【2】秦立建、杨倩、黄奕祥.农民工基本医疗保险异地转接研究述评[J]中国卫生经济，2015年02期 ：17-20.

【3】李元霞、赵磊、张东航、王建国.我国异地就医结算问题分析[J]中国卫生经济，2016年03期 ：28-30.

【4】何运臻、侯志远. 基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究[J] 中国卫生政策研究,2016年05期：67-71.

**通讯作者 徐丽华，南京大学法律硕士，中国药科大学国际医药商学院药事管理教研室副教授，主要从事《经济法》和《卫生法学》的教学与科研。

基金项目：国家基础科学人才培养基金；中国药科大学药学基地科研训练及科研能力提高项目（项目批准号：J1310032）