浅谈医院病案管理中的信息化应用

浅谈医院病案管理中的信息化应用

穆兰

新疆尉犁县团结镇卫生院 841500

【目的】本文首先探讨了我院现行信息化病案管理系统存在的问题，然后提出了相关的信息化应用措施：加强规范化法律建设、全面收集病案、保证病案原始记录的真实和重视对病案的记录与保存。

在信息技术飞速发展的今天，医院信息管理在医院生存和发展中的地位越来越显著。今年来，我院信息化发展很快，但各医院病案建设与应用情况参差不齐。我们知道，作为医院信息系统的重要组成部分，目前的信息化病案管理信息系统在提高病案管理工作整体效率上发挥了重要作用。但目前的信息化管理不足以满足医疗、教学、科研、管理等诸多方面对病案的利用需求。本文为此具体探讨了医院病案管理中的信息化应用措施。

我院现行信息化病案管理系统存在的问题

信息化病案管理系统主要功能模块包括用户管理、基本信息、病案管理、统计报表等，在功能实现上有很多独到之处，也存在一些不足。

1.1病案首页信息化不足

当前病案首页信息集成告别了临床医生手工书写临床信息、病案管理员再次录入的重复劳动模式，使病案管理员从繁重的重复劳动中解放出来，将精力集中在疾病分类、手术分类和医疗统计上，有利于提高病案管理员的业务水平。但首页信息在医院信息系统的不同信息点采集时的逻辑校验、自动生成功能不强，有待于改进，以保证首页信息高精确性。

病案管理与医院统计的滞后

住院病案首页信息和病房工作日报信息是住院医疗统计的主要原始资料，由于病案首页和病房日报已经实现信息化，病人办理入院手续至出院再到病案归档的过程同时也是采集各项医疗统计原始资料的过程，住院医疗统计报表仅须从系统中调出即可。病案管理与医院统计一体化无疑提高了病案管理的整体效率，极大地缓解了病案管理人员不足的现实问题。但报表格式在开发系统之时已经定义，只能生成若干已经固定好的比较常用的医疗统计报表，病案管理人员不能在系统里根据千变万化的统计需要定义报表格式和内容。这显然不能满足不断发展变化的医院管理需求。

1.3病案检索查询自动化效率不高

无论是病案管理人员还是临床医护人员都可以在网络终端上，以首页上的信息作为查询条件检索病案，并可以阅读到病案首页内容，实现了病案首页信息的共享。但是检索条件也是在系统开发时设定的若干种，如病人姓名、住院号、病种、入院时间、住址、科室等。并且只能使用单一条件和有限的若干种组合条件检索，不能满足临床医生和管理部门千变万化的检索需求，从而影响病案利用的效率和服务质量。虽然首页信息实现了共享，但更为详细的病案内容如入院记录、病程记录、检查检验报关单、医嘱单等未能通过网络共享。医生和管理部门如果要使用这些内容仍然要到病案室来查阅纸质原始病案，病案利用不方便且效率不高。

医院病案管理中的信息化应用措施

2012年是我国卫生信息化建设投资最大、项目最多、实施范围最广的一年，比如二甲医院加大信息化建设步伐，提高为民服务质量，并与基层卫生机构一起，建立远程信息化平台，构建了集诊疗、教学、心理、急救四大服务中心于一体的远程信息诊疗系统，使基层卫生人员随时随地都能接受专家辅导，基层群众危重疾病第一时间得到诊断救治，实现了卫生机构和医院无缝对接。但是在医院病案管理中的信息化应用中，还需要加强应用措施。

加强规范化法律建设

建议全国成立电子病案的管理专业委员会，制订规范化法律、法规要求。加强病案管理信息系统的防病毒措施，安装防火墙和病毒防护系统，对机密的病案信息采取数字认证和数字签名以及加密措施，防止非合法用户入侵，造成机密信息泄漏。同时，更新维护病案资源信息库，并建立复合制度，以确保错误信息及时得以更正。还可通过数字签名预防病案传输时的丢失和重复，以及对病案的任意修改和删除。

加强病案的便携管理

由于各种因素的影响，很多患者自身携带的病案以及丢失或损坏，给提供利用各种带来一定的影响，也严重影响到了医院的管理状态。为此需要对患者病案进行合理化便携，进行合理教育。

保证病案原始记录的真实

我们从事病案管理的人知道，病案原始资料是对病人病情的最原始记录，通过住院医生的观察和各种检查后，由住院医生记录下来。住院医生对病人病情了解得是否全面、记录是否准确，都对病案的真实、完整、系统性产生影响，为此要积极保证病案原始记录的真实、完整、系统，一是提高临床住院医生对写好病案意义的认识，要认识到病案的书写过程就是病情记录。记录的过程，也是住院医生了解、分析研究综合病情的过程。二是医院要建立病案书写评分制度，病案书写的好坏直接同其经济效益挂钩，出现书写不规范、不完整、不符合要求的病案，病案室人员要及时提出，交由当事人或科主任更正。病案工作人员要加强对病案书写质量的反馈、监督和检查工作，确保病案的齐全、完整。

重视对病案的记录与保存

医院要重视对病案的保管，不得丢失。保持病案室整洁、通风、干燥。病案不可直接给病人或家属翻阅，元内医生需要查阅时，不得带出病案室。定期由医务科与科主任进行讲评，及时纠正漏、差、错的现象，采取多种形式讲座以及进行病案书写质量讲评等，形成有较高诊疗技能和理论水平的医师队伍。真正做到使病案充分反映诊疗、护理等方面的情况，提高病案的管理质量，发挥其应有的作用。

总之，信息化病案管理信息系统的应有表明该系统提高了病案的服务利用水平，但是医院医疗病案的建设大多数还停留在信息化初级阶段，要加强信息化工作的组织领导和制订相应的信息化标准规范，加大信息化建设的资金投入，从而真正做到位患者服务。