双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术治疗Ⅲ期肛裂的临床研究

双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术治疗Ⅲ期肛裂的临床研究

张志强 1,2 赵刚 1

1青岛大学医学部中西医结合中心（山东 青岛 266021） 2山东省寿光市第三人民医院肛肠科（山东 寿光 262732）

【摘要】 目的 探讨双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术治疗Ⅲ期肛裂的临床疗效。 方法 选取2016年10月至2017年11月收治的60例Ⅲ期肛裂患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组采用双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术治疗，对照组采用肛裂切除术加后位内括约肌切断术治疗，观察2组临床疗效、手术时间、术中出血量、创面愈合时间，术后第1、3、5、7天创口疼痛指数、术后尿潴留、大出血、肛门失禁等并发症以及患者对术后肛门外观满意度。结果 2组患者临床疗效、术中出血量无统计学意义（Р﹥0.05）；平均创面愈合时间分别为（7.22±1.83）d和（18.71±4.52）d，治疗组创面愈合时间明显低于对照组，差异有显著统计学意义（Р﹤0.01）；术后第1、3、5、7天创口疼痛指数、术后尿潴留、大出血、肛门狭窄、肛门失禁等并发症以及术后随访患者对肛门外观满意度，两组比较有显著性差异。结论 双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术治疗Ⅲ期肛裂能显著缩短疗程，减少术后疼痛及术后并发症，较好地保护肛门功能，满足患者的美观需求，值得临床应用推广。

【 关键词】肛裂；真皮下血管网皮瓣；哨兵痔；临床研究

Clinical Study on the Treatment of Anal Fissure in Stage Ⅲ with Anal Restorations with Double “∧”-Shaped Subdermal Vascular Network Skin Flap from Sentinel Pile

ZHANG Zhi-qiang^1,2，ZHAO Gang¹

¹Institute of Integrative Medicine ,Qingdao University Medical College,Qingdao Shandong 266021

²Coloproctology Dept.,the 3nd People’s Hospital of Shouguang City,Shouguang,Shandong 262732

【 Abstract】Objective Investigate the clinical effect of double “∧”-Shaped Subdermal Vascular Network Skin Flap from Sentinel Pile for anal Restorations of Anal Fissure in Stage Ⅲ. Methods The 60 cases of anal fissure in Stage Ⅲ treated from October 2016 to November 2017 were randomly pided into treatment group and control group ， 30 cases for each group. The treatment group was treated with double “∧”-Shaped Subdermal Vascular Network Skin Flap from Sentinel Pile for anal Restorations. The control group was treated with anal fissure resection and posterior internal sphincterotomy.Both groups were observed for the clinical effect, operative time, bleeding amount, wound healing time, Wound pain index on 1, 3, 5 and 7 days after operation， Complications such as postoperative retention of urine, massive bleeding, anal stenosis, anus incontinence,etc.And the patient's satisfaction with the post-operative anal appearance.Results There was no statistical significance of clinical effect and amount of bleeding during operation in 2 groups(

Р﹥0.05).The average wound healing time was(7.22 + 1.83) d and(18.71 + 4.52) d, the healing time of the wound in the treatment group was significantly lower than that of the control group,and the difference is statistically significant between the two groups（Р﹤0.01）. There were significant differences in postoperative pain index of 1, 3, 5 and 7 days, postoperative complications such as urinary retention, massive bleeding, anal stenosis,anal incontinence and the patient's satisfaction with the post-operative anal appearance. Conclusion The double “∧”-Shaped Subdermal Vascular Network Skin Flap from Sentinel Pile for anal Restorations of Anal Fissure in Stage can significantly shorten the course of treatment, reduce postoperative pain, reduce postoperative complications, better protection of anal function, full of the aesthetic needs of patients, worthy of clinical application.

【 Key Words】Anal Fissure；Subdermal Vascular Network Skin Flap；

Sentinel Pile；Clinical Study

肛裂在我国肛肠疾病患病率高，占肛肠疾病总数的16.1%，居于第二位^[1]。古代中医多将肛裂归在痔之列，称为“钩肠痔”、“裂痔”或“裂口痔”等^[2]。其临床表现主要为周期性肛门疼痛和便血，具有病程长、病情反复且合并症多的临床特点。Ⅲ期肛裂反复发作，常因剧烈疼痛使患者惧痛畏便，排便间隔延长，导致习惯性便秘。反之，便秘又会使肛裂进一步加重，如此往复，形成恶性循环，导致患者痛苦不堪，严重影响患者正常生活，降低患者生活质量。

由于Ⅲ期肛裂多样化的合并症，其治疗在临床上存在一定的特殊性，如何在治愈肛裂、保证疗效的同时，又能最大限度的保护肛门功能，保持肛门外观，减少术后并发症及术后复发率具有一定的矛盾性。我们基于肛裂形成的病理、肛门生理特点及哨兵痔皮肤的组织学形态，总结各类术式特点并分析其利弊后，针对Ⅲ期肛裂，尤其是合并同位巨大哨兵痔的Ⅲ期肛裂，设计双“∧”形自体哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形的方法治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1 .1 病例来源

选取2016年10月至2017年11月于我院肛肠科接受肛裂手术并符合本研究入选标准的患者，共60例。60例患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组男10例，女20例；年龄23～62岁，平均（42.12±6.92）岁；病程2.5～20年，平均（10.06±4.65)年。观察组男9例，女21例；年龄22～63岁，平均（43.17±6.96）岁；病程2～20年，平均（9.30±3.88）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（Р﹥0.05），具有可比性。

1.1.2 病例纳入标准

1）年龄在19岁至65岁之间，性别不限制；

2）根据《肛裂诊治指南》(2006版)符合Ⅲ期肛裂诊断标准；

3）可耐受手术治疗，无明显手术禁忌症；

4）入院前未接受过手术及专科仪器等治疗；

5）其依从性均良好，资料完整；

6）自愿接受手术治疗并签署知情同意书。

1.1.3 病例排除标准

1）伴有急性传染病；

2）糖尿病患者；

3）妊娠期、哺乳期、月经期女性及有精神病疾患或其他原因不能配合手术治疗者；

4）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能损害、内分泌以及造血功能异常等严重原发性疾病患者；

5）伴有结直肠炎、胃肠道肿瘤、严重混合痔、肛瘘、肛周脓肿等影响术后观察疗效者；

6）特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。

1.1.4病例脱落及剔除标准

1）实验过程中，受试者依从性差影响正常手术及术后观察者；

2）发生严重不良事件，不宜再进行实验；

3）资料不全，无法统计者。

1.2 方法

1.2.1 治疗组：采用双“∧”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形术。腰硬联合麻醉后取右侧卧位，常规消毒肛周及肛管、直肠下段，行肛门镜检查及直肠指检仔细检查肥大肛乳头位置、数量，有无肛窦炎、潜行瘘；进一步排除直肠肿瘤、直肠炎、重度内痔等。步骤：（1）后方内外括约肌联合切断术 于肛门后位沿肛管纵轴方向切开肛裂溃疡面，切口上端超过溃疡面约0.5cm，沿中央线纵行剖开哨兵痔，（剖开的左右两侧痔体保留备用，留作真皮下血管网皮瓣设计），将切口延长至肛缘以外2-3cm处，切除术中发现的肥大肛乳头、潜行瘘、陈旧瘢痕组织等，解剖显露内括约肌下缘，将暴露的内括约肌下缘约0.5-1.0cm部分切断；再在直视下切断部分外括约肌皮下部。（2）制作自体哨兵痔真皮下血管网皮瓣 提起已左右剖开的哨兵痔的一侧痔体，在其隆起边缘沿设计线放射状切开皮肤、皮下组织，肛内侧深至外括约肌皮下部层面，高度达肛裂切口顶端；肛外侧部分深至深筋膜层，向外延长至痔体肛缘以外约1.0cm。自肛内侧离断皮瓣，从皮瓣末梢部分开始，掀起皮瓣，沿外括约肌皮下部表面、浅筋膜层自内向外逐渐锐性解剖分离至蒂部，并注意保护皮瓣内血管，皮瓣展开后软组织面向上，用组织剪修剪皮瓣下静脉丛、脂肪组织，暴露真皮下血管网，只保留一薄层小颗粒状脂肪组织，蒂部脂肪修剪成斜坡状，以保留皮瓣的血管分支，将皮瓣展开后隐约可见到真皮下血管网。修剪过程中，应注意要将对合粘连的哨兵痔皮肤褶皱用手外科剪或刀片仔细剖开，使皮瓣完全伸展开，保证修复后肛门平整光滑。同法处理另一侧痔体，最后获得两条解剖游离好的自体哨兵痔真皮下血管网皮瓣。(3)双“∧”形皮瓣设计 将游离好的皮瓣裁剪设计成为双“∧”形状，视创面所需皮瓣实际长度及肛门平整性需要确定皮瓣长度，长宽比约2-3:1。将皮瓣拉向肛内，尖端与肛裂切口顶端粘膜对端缝合，外侧缘与皮肤切缘对应缝合，正中线处双“∧”形皮瓣内侧缘不对合，留有宽约1-2mm的缝隙。术毕肛内放置排气管，敷料加压包扎，丁字带固定。

1.2.2 对照组：采用肛裂切除术加后位内括约肌切断术。

1.2.3 术后处理：术后控制排便2d，常规预防感染3～5d。一般5～6d拆线，每次便后中药坐浴，壳聚糖肛肠抗菌凝胶1支/1d直至痊愈。如有缝线反应及切口感染者，可提前部分拆线。

1.3 观察指标 观察两组患者术后的总体疗效、手术时间、术中出血量、创面愈合时间、术后第1、3、5、7天创口疼痛指数、术后并发症发生情况（大出血、尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁），以及术后3个月患者对肛门外观满意度评价。

1.3.1 疗效判定标准：参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》^[3]结合临床实际情况，评定为治愈、好转、无效三类。治愈：症状与体征均消失，皮瓣成活良好，裂口愈合。好转：症状改善，皮瓣部分感染，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，皮瓣坏死，裂口无变化。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3.2 创面愈合时间：手术之日至创面完全愈合所需时间。

1.3.3术后疼痛 根据（VAS)疼痛评分标准（0分-10分） 0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，患者尚能忍受；7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.4术后大出血 浸透多块纱布并且纱布处流血不止。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。以Р﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后临床疗效及手术相关指标比较 2组患者总有效率均为100%，差异无统计学意义。治疗组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（Р﹤0.05），但术中出血量差异无统计学意义（Р﹥0.05）。治疗组创面愈合时间为（7.22±1.83)d，对照组为（18.71±4.52）d，治疗组创面愈合时间明显低于对照组，差异有显著统计学意义（Р﹤0.01）。见表1。

2.2 2组患者术后创口疼痛指数比较 结果显示随时间延长2组患者创口疼痛程度均有缓解，但治疗组术后创口疼痛指数优于对照组，差异有统计学意义（Р﹤0.05）和显著统计学意义（Р﹤0.01）。见表2。

2.3 2组患者术后并发症情况比较 随访3-6个月。治疗组术后并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（Р﹤0.05）。见表3。

2.4 2组患者术后对肛门外观满意度比较 术后3个月对患者满意度进行调查分析，治疗组术后对肛门外观满意度高于对照组，差异有统计学意义（Р﹤0.05）。见表4.

3 讨论

临床上，肛裂是肛肠科的常见、多发病症，是一种比较顽固的肛门病。肛门内括约肌痉挛是导致肛门持续剧烈的疼痛重要原因，痉挛状态的内括约肌引起肛管静息压增高，压榨性压迫血管诱发肛管后中线供血不足是原发性慢性肛裂的主要原因^[4]。切断内括约肌是目前公认的根治肛裂必不可少的条件。内括约肌侧切术（LIS）已成为国外手术治疗慢性肛裂的“金标准”，此术式属于肛裂手术治疗的Ⅰ级推荐，A级证据^[5]。Ⅲ期肛裂患者普遍伴有肛乳头肥大、哨兵痔、潜行瘘和肛窦炎等合并疾病，如果单用侧切术治疗，疗效会大打折扣。国外有报道，对有合并症的Ⅲ期肛裂，为避免处理合并症给患者带来更大创伤而只行侧方内括约肌切开术，通过术后对比，发现不处理合并症的患者，其慢性肛裂愈合的满意度大为降低^[6]。国内有学者指出，对伴有肛乳头肥大、哨兵痔、潜行瘘道和肛窦炎等合并症的Ⅲ期肛裂，理想术式应首选肛裂切除术加后位内括约肌切断术，对不伴有合并症或合并症很少的慢性肛裂，可采用肛门内括约肌侧切术治疗

^[7]。虽然采用肛门后正中切扩术治疗Ⅲ期肛裂取得一定疗效，但是该术式有两个缺点：一是创伤较大，肛管皮肤缺损愈合困难；二是愈合后手术部位易继发形成一“锁洞”样肛管变形，妨碍肛管愈合。

Ⅲ期肛裂患者的查体通常可以发现典型的哨兵痔，哨兵痔有时可以变得相当大（3-4cm），范围有时可占2—4个钟位。哨兵痔是由于肛裂不愈合，裂口下端皮肤因炎症刺激，浅部静脉和淋巴回流障碍，引起组织水肿和纤维变性而形成的结缔组织性外痔。组织学上，肛管括约肌间沟以下的为和皮肤相同的角化复层扁平上皮，因此位于肛缘的哨兵痔皮肤亦具有和正常皮肤相同的解剖层次和组织学结构。Ⅲ期肛裂手术中，如果将其视为肛裂伴随的病理组织全部切除实属可惜，哨兵痔的自体皮肤是可利用的植皮区，应该加以利用。我们在肛门后位内外括约肌部分联合切断的基础上，根据哨兵痔钟位、覆盖范围以及与溃疡面的对应关系，充分利用自体哨兵痔皮肤修剪设计成为双“∧”形状的真皮下血管网皮瓣完成肛门一期修复成形。该术式有以下特点：（1）解除了内括约肌痉挛，肛管静息压下降，改善局部血液循环，打破了缺血—痉挛—更缺血恶性循环，治愈了肛裂。（2）扩大了肛管周径，肛门外观光滑、平整、美观，避免了“锁洞”样畸形，能够满足患者的美观需求，具有较高的美学价值，患者依从性高。（3）自体哨兵痔皮瓣是一种只包含表皮、真皮、真皮下血管网及一层小颗粒皮下脂肪的薄层带蒂皮瓣，保留了完整的真皮下血管网，有别于传统皮瓣，是真皮下血管网皮瓣。此皮瓣质地好，色泽协调，厚薄适宜，耐摩擦，不臃肿。皮瓣灵活性大，便于旋转。（4）双“∧”形皮瓣设计，中央线处两内侧皮缘不对合，留有一1-2mm缝隙的线状创面，顺合臀沟的解剖特点，一方面缩小了创面、显著缩短了创面愈合时间；另一方面，可保持引流通畅，避免皮下血肿、积液。（5）皮瓣长宽比例大。传统皮瓣长宽比一般不超过3:1，而真皮下血管网皮瓣可达6-8:1^[8]。（6）术后疤痕小，保持肛管皮肤完整性，防止疤痕引起肛门扩张不良以及“锁洞”样变形造成肛门失禁的风险。

司徒朴等（1984）^[9]首先将真皮下血管网皮瓣成功用于临床，后来广泛应用于整形美容外科和创伤外科。此型皮瓣充分发挥了真皮下血管网的作用，真皮下血管网存在于全身所有部位的皮肤，吻合稠密的真皮下血管网是真皮下血管网皮瓣的解剖学基础^[8]。哨兵痔真皮下血管网皮瓣仅含有少量皮下浅层筋膜，其皮瓣远离蒂的那一部分，完全剥离了皮下静脉丛，解剖去除了大部分皮下组织，主要保留并充分利用真皮下血管网供血能力强的特点。制作哨兵痔真皮下血管网皮瓣中关键的因素是削薄技术。由皮瓣的的末梢部分开始，沿括约肌浅面按传统皮瓣的厚度将皮瓣掀起、外展。掀起后，将末梢2/3削薄，修剪去除皮下静脉丛、脂肪组织，仅保留真皮下血管网和少量的伴随脂肪组织（为1-2mm），衔接处应修一坡度。削薄后，展平皮瓣隐约可见血管网，并可见少量鲜红出血点，止血要彻底，预防血肿发生。

双“∧”形自体哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复成形治疗肛裂这一术式适用于Ⅲ期肛裂的治疗，尤其是对解决Ⅲ期肛裂合并同位巨大前哨痔的问题提供了一个新的思路，为肛裂切除术后造成的肛管缺损提供了新的修复手段，既能解决Ⅲ期肛裂合并症的去除问题，又能解决肛门外形美观的重建，明显缩短了愈合时间，减少了患者的术后并发症和经济负担，值得临床应用推广。

参 考 文 献

1于海泉，康合堂，康彦旭.肛肠疾病流行病学研究报道[J].预防医学,2009,

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2 胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2004:361-368.

3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].中国医药科技出版社，2012.54.

4 张东明.肛裂解剖病因学研究的新进展[J].中国临床医生.2006,34（9）：11.

5 美国结直肠外科医师协会，丁义江,皇甫少华，等.肛裂临床诊治指南（第三次

修订）[J].中华胃肠外科杂志，2013,16（7），689-690.

6 吕银军，孙艳丽。肛裂闭合式皮下内括约肌侧切术的临床应用[J].临床医学.2015,28(8):353-354.

7 梁起寿，刘成伟.两种术式治疗慢性肛裂的临床应用[J].中国当代医药，2015,22（13）：44.

8 肖添有，司徒朴，赵克森，等.真皮下血管网皮瓣的基础研究进展[J].中华整

形烧伤外科杂志，1997,13（4）：291-293.

9 司徒朴，陈杰，陈金火等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣[J].第一军医大学学

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