探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术的麻醉效果

探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术的麻醉效果

石俊芳

庆安妇幼保健院 152400

[摘 要] 目的 瑞芬太尼和芬太尼在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中应用效果分析。方法 选取我院2016年8月至2017年10月期间收治的137例进行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者，随机分两组，A组69例采用瑞芬太尼，B组68例采用芬太尼麻醉，观察两组患者术中一般情况和在麻醉前，气腹前，气腹后10min、20min、60min脑氧代谢平衡的变化。结果 两组患者手术时间、出血量、输液量有显著差异（P＜0.05,P<0.01）。麻醉前，气腹前后二氧化碳分压（PaCO2），颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2），氧分压（PjvO2）,血氧含量（CjvO2）和脑动一静脉血氧含量差（Ca-jvDO2）,瑞芬太尼组只有PaCO2与麻醉前比有显著差异（P＜0.05）。而芬太尼组五项指标与麻醉前、气腹前比，均有显著差异。讨论 腹腔镜下手术患者需人工气腹和改变体位，这对人体血流动力学的氧代谢影响比较大，要求所使用的麻醉剂在术中能达到一定的镇痛强度，保持稳定的血流动力学氧代谢水平。瑞芬太能迅速达到稳定的血液浓度，使手术快速达到一定的麻醉深度，且对患者血流动力学氧代谢影响不大，是一种用于腹腔镜下手术的安全有效麻醉剂。 　　关健词：腹腔镜 子宫肌瘤切除术 瑞芬太尼 芬太尼 　　 Objective: to analyze the effect of remifentanil and fentanyl in laparoscopic myomectomy. Methods 137 cases of laparoscopic hysteromyoma resection in our hospital from August 2016 to October 2017 were randomly pided into two groups, group A 69 cases of Reventa Ni, group B and 68 cases of fentanyl anesthesia, to observe the general situation in the two groups before anesthesia, before the gas abdomen, after the pneumoperitoneum, 10min, 20min, 60min brain after pneumoperitoneum. Changes in the balance of oxygen metabolism. Results there were significant differences in operative time, bleeding volume and transfusion volume between the two groups (P < 0.05, P<0.01). Before and after anesthesia, the partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) before and after the pneumoperitoneum, the oxygen saturation (SjvO2) of the internal jugular vein, oxygen partial pressure (PjvO2), blood oxygen content (CjvO2) and cerebral arterio venous blood oxygen content were poor (Ca-jvDO2), and there was a significant difference between the remifentanil group and the PaCO2 before anesthesia (P < 0.05). The five indexes of fentanyl group were significantly different from those before anaesthesia and before pneumoperitoneum. To discuss the need for artificial pneumoperitoneum and change of body position in laparoscopic surgery, it has a great influence on the oxygen metabolism of human hemodynamics, which requires the anesthetics used in the operation to achieve certain analgesic intensity and maintain stable hemodynamic oxygen metabolism. Rifen can quickly reach a stable blood concentration, make the operation reach a certain depth of anesthesia, and have little influence on the hemodynamic oxygen metabolism of the patient. It is a safe and effective anesthetic for laparoscopic surgery.

Guan Jian's words: laparoscopic myomectomy Reventaniventa Ni

　　腹腔镜手术由于损伤小，术后恢复快的优点，现已广泛被临床所采用，但因该术需人工气腹和改变体位，这对人体血流动力学氧代谢的影响比较大，所以要求所使用的麻醉镇痛药在术中能达到一定的镇痛强度，保持稳定的血流动力学和氧代谢水平，术后患者能安全苏醒。本研究应用超短效阿片受体激动剂瑞芬太尼为手术麻醉剂，观察其在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的麻醉效果，及对患者血流动力学和氧代谢的影响。 　　1 临床资料和方法 　　1.1 研究对象 　　137例子宫肌瘤患者系我院2016年8月～2017年10月期间收治的住院病人。年龄28～58（平均37.97±5.61）岁。美国麻醉医师协会（ASA）体格情况分及I-II级[1]，无循环系统病，无腹腔镜手术禁忌证（2）。 　　1.2 研究方法 　　1.2.1分组 137例子宫瘤患者随机分成两组，A组69例为瑞芬太尼组，B组68例为芬太尼组，两者年龄、体重、基础血压和心率（P＞0.05），无显著差异，具有可比性。 　　1.2.2麻醉方法 A组：麻醉诱导以丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，诱导后即以丙泊酚6mg•kg-1•h-1、瑞芬太尼0.2μg•kg-1•h-1静脉微泵输注维持麻醉，间断追加维库溴铵经维持手术所需肌松。B组：麻醉诱导给丙泊酚2mg/kg、芬太尼2.5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，诱导后即以丙泊酚6mg•kg-1•h-1维持麻醉，手术开始时追加芬太尼2.5μg/kg（总量为5μg/kg），间断追加维库溴铵以维持手术所需肌松。 　　1.2.3监测指标 所有病人在麻醉前、气腹前、气腹后10、20和60min分别采集颈内静脉球部和桡动脉血，应用HP-M1022A血气分析模块与I-STATEG7+血气分析片测颈内静脉球部血氧分压（PjvO2）、二氧化碳分压（PjvO2）和血氧饱和度（SjvO2）以及动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白（Hb）。根据Fick公式分别计算动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉球部血氧含量（CjvO2）和脑动静脉血氧含量差(Ca-jvDO2)。CaO2=Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2； 　　1.2.4术中监测 术中监测呼气未二氧化碳（PETCO2）和脑电双频谱（BIS）值，记录每5min的心率、血压（收缩压和舒张压）。术中以心率<60次/min为心动过缓，若<50次>90mmHg或收缩压>160mmHg为高血压，如发生高血压，两组均间断吸入异氟醚控制，待血压降至正常范围内立即关闭吸入麻醉药；术中若收缩压<90mmHg或舒张压<60mmhg为低血压，一旦发生低血压，则用麻黄碱纠正。>5分，则追加阿片类止痛药。 　　1.2.5统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05，P＜0.01为差异有显著性意义。 　　2 结果 　　2.1 两组病人术中一般情况 　　两组病人手术时间，失血量和补液量有显著差异（P＜0.05、P＜0.01）。 　　2.2 两组患者麻醉前，气腹前、后脑氧供情况 　　采用F检验A组二氧化碳分压（PaCo2）气腹后10min、20min、60min和麻醉前均有显著差异外，其他值和麻醉前，气腹前比均无差异。B组气腹后和麻醉前，气腹前比，PaCO2、SjvO2、PjvO2、CjvO2、Ca-jvDO2值均有一些差异。 　　3 讨论 　　腹腔镜手术因为需要人工气腹和改变患者的体位，对人体血流动力学的氧代谢影响比较大，因此有效地选择麻醉剂对于手术的成功具有举足轻重的作用。为了更好地选择麻醉剂，本研究采用了瑞芬太尼和芬太尼对照研究，观察患者手术中手术时间、失血量、补液量及脑氧供需平衡的变化情况。 　　由于颅内血流由静脉窦回流至静脉球部，该部位不含颅外静脉回流的血液，所以我们采集此部位的血液测量SjvO2，可间接评价脑氧供需平衡状况，亦可避免测量的偏倚[5]，SjvO2监测可反映全脑血氧含量和脑血液量，较少受交感神经紧张和血管活性药物等因素的影响[6]。SjvO2增高提示脑氧摄取减少，脑血流量（CBF）相对脑氧耗（CMRO2）有剩余；SjvO2下降则相反，根据Fick公式：Ca-jvDO2=CMRO2/CBF，Ca-jvDO2实际反映CBF和CMRO2的相对关系，即脑氧供需平衡。在CMRO2变化相对小的时候，通过监测Ca-jvDO2可推测CBF的变化。 　　瑞芬太尼为芬太尼μ型阿片受体激动剂，静脉注射在人体约0.94min迅速达到血脑平衡，在组织和血液中迅速被水解，因此起效快，维持时间短。与其他芬太尼类似物明显不同的是，其药物浓度衰减符合三室模型，消除半衰期为6min，有效生物学半衰期3～10min，与给药剂量及持续给药时间无关。故长时间输注体内无蓄积，术中能维持稳定的血药浓度，术后能迅速衰减，患者安全苏醒。 　　由于腹腔镜手术需人工气腹，并要求患者头低脚高手术体位，这对血流动力学影响比较大。原因为气腹时外周阻力增高，膈肌上抬使心排血量下降引起交感神经兴奋。同时也引起某些神经递质，如儿茶酚胺、肾素—血管紧张素和加压素，这些均可引起术中血压升高，尤其在气腹刚开始，芬太尼很难维持血药浓度，尤其在气腹开始时高血压概率高，反复追加药物剂量易引起蓄积，麻醉中的镇痛强度不能在BIS值上反映[7]。而瑞芬太尼能迅速达到稳定的血药浓度，使手术快速达到一定的麻醉深度，即使在诱导过程中，对心率和BIS值影响都不大[8]。 　　我们将137例腹腔镜下行子宫肌瘤切除术患者分两组，分别采用瑞芬太尼和芬术尼麻醉，观察其对患者一般情况和脑氧代谢平衡的影响。结果显示，两组在手术时间，出血量和输液量方面有显著差异，瑞芬太尼组手术时间短，出血量和输液明显比芬太尼组少。在PaCO2,SjvO2,PjvO2,CjvO2,Ca-jvDO2值的观察中，瑞芬太尼组除气腹后PaCO2和麻醉前有差异外，其他值和麻醉前，气腹前（即麻醉后）没有明显差异，而芬太尼组麻醉前后，气腹前后这些值有显著变化，说明瑞芬太尼用于腹腔镜下行子宫肌瘤切除，患者脑代谢平衡状况稳定，手术进行顺利，患者安全苏醒，且不增加术手对镇痛药的需求。 　　参考文献 　　[1] 庄心良,曾国明. 现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2003,108. 　　[2] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版, 北京：人民卫生出版社, 2003,213. 　　[3] 朱萍,黄绍强.瑞芬太尼用于妇科电视腹腔镜手术麻醉的临床研究[J].上海医学 2006,29（2）：89～91. 　　[4] 单闯,祝延刚,刘诚等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对脑血流的影响[J].中华麻醉学杂志 2000.20:411～412.