急性次大面积肺栓塞的治疗现状与进展

急性次大面积肺栓塞的治疗现状与进展

王燕 1 李群 2 耿凡琪 1 丁巍 1 张利方 1

1青岛大学附属医院全科医学科 山东青岛 266003 2青岛大学附属医院介入医学中心 山东青岛 266000

摘要：急性肺栓塞(PTE)是严重威胁人类健康的疾病。栓塞2个肺叶及以上者，或虽少于2个肺叶但伴血压明显下降称为大面积肺栓塞，其余统称为非大面积肺栓塞。非大面积肺栓塞中的部分患者超声心动图表现为右心室运动功能减弱或临床出现右心功能不全的表现为次大面积肺栓塞。而次大面积栓塞溶栓存在争议：溶栓治疗有一定的出血风险，而单纯抗凝又似不足以完全消除栓塞带来的影响。现本文就对其治疗方法与近期进展进行综述。

关键词：急性次大面积肺栓塞 ；单纯抗凝治疗；溶栓治疗联合抗凝治疗；导管介入溶栓治疗

急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉导致机体功能发生障碍的病理生理综合征，栓塞2个肺叶及以上者，或少于2个肺叶但伴血压下降（收缩压低于90mmHg或下降超过40mmHg/15min）称为大面积肺栓塞，其余则称为非大面积肺栓塞。非大面积肺栓塞中一部分病例出现右心功能不全者称之为次大面积肺栓塞亚型。目前对次大面积肺栓塞是否溶栓存在争议。美国胸内科医师协会（ACCP）在其2016年的PTE治疗指南中建议对于血流动力学不稳定、低出血风险的大面积PTE应用全身性的纤溶剂（1B级），而低风险的PTE患者仅推荐抗凝治疗^[1]。次大面积PTE，ACCP目前仍然推荐首先进行抗凝治疗，若患者接受单纯抗凝治疗后病情恶化但未出现进行性的低血压并且出血风险较低时，推荐全身给药的溶栓治疗。在患者有较高的出血风险时可选择导管介入溶栓治疗（CDT）。急性次大面积肺栓塞的治疗是我国“十五”“十一五”科技支撑计划的重要课题之一，本文就对其治疗方法与近期进展进行综述。

1单纯抗凝治疗

抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，其相对溶栓而言出血风险小，并且可以降低病死率，预防复发，适应于各种类型的肺栓塞患者。在高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗，而不是等待确诊结果出来后再进行。目前临床常用的抗凝药物有：普通肝素、分子肝素、磺达肝素等需经静脉或皮下给药，常称为胃肠道外抗凝剂；口服抗凝药维生素K拮抗剂（VKAs）不能即刻起效，一般在口服3d后发挥抗凝作用，作为上述抗凝药物的序贯治疗方法。ESC-2008推荐如果初始抗凝应用普通肝素，方法是根据体重，800U/kg静脉推注，之后以18U/(kg*h)静脉注射，其后根据活化部分凝血酶时间（APTT ）调整肝素用量，使APTT迅速达到并维持在参考值的1.5~2.5倍，负荷量静推后4~6h查APTT，之后每次调整剂量后3h复查APTT，当APTT达标且稳定后可每天复查一次。

2溶栓治疗

对肺栓塞溶栓的目的是解除肺动脉高压、消除血流动力学异常，因此溶栓时间可以放宽。急性肺栓塞的溶栓时间一般控制在5d以内，并认为较长时间的肺栓塞因体内纤溶酶已被显著消耗，不宜再溶栓。但经多中心试验研究资料分析得到的结论是：尽管溶栓治疗在肺栓塞早期最为有效，但症状出现后14d仍然有益。我国上市的溶栓剂有：基因重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），重组链激酶（SK）,尿激酶（UK）。尿激酶为从健康人尿中提取的一种由人肾细胞合成的蛋白水解酶，可使纤溶酶原转变成纤溶酶，从而溶解血栓。尿激酶静脉溶栓的疗效已得到了证明，目前关心的热点是其使用剂量。国内尿激酶静脉溶栓治疗急性肺栓塞的方案包括：传统2h用药法、24h内持续静脉点滴用药法、每日小剂量连续数日用药法、冲击用药法等，研究表明传统2h方案更安全有效，推荐急性肺栓塞无溶栓禁忌患者选用传统2h给药法，应用剂量为2万IU/kg*2h。rt-PA是一种可激活纤溶酶原成为纤溶酶的糖蛋白。静脉使用时，rt-PA在血液中只有与纤维蛋白结合后才会表现出活性，可以诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血栓。但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而不会出现增加出血风险。我国“十五”肺栓塞规范化诊治课题已证实rt-PA 50 mg静脉滴注2 h治疗大面积和次大面积肺栓塞的疗效与rt-PA 100mg的疗效相仿，且可显著降低体重小于65 kg患者的出血副作用。美国胸内科医师协会（ACCP）的最新指南^[1]中推荐应用rt-PA进行溶栓治疗仅在单纯抗凝病情恶化时进行。推荐在这种情况下要使用的剂量与大面积PE相同即rt-PA 100mg/2h。

导管介入溶栓治疗（CDT）现已成为临床医师更倾向于选择的溶栓方式，主要的介入溶栓方法有：导管碎栓，抽吸取栓，球囊导管扩张，溶栓导管局部泵入溶栓药物等。在有良好介入基础的医院，与传统的系统溶栓相比能够减少治疗的不良反应和并发症。对于深静脉血栓形成（DVT）造成的急性肺栓塞，在全身情况好，出血风险较小的前提下，美国静脉疾病治疗指南和中华医学会外科分会血管外科学组最新制定的指南均推荐CDT治疗为首选的溶栓方法

^[1]。2017发表在 Life Sciences上的一篇meta分析搜索回顾了自1990-2016年共16项研究中552名接受CDT治疗的次大面积肺栓塞患者，手术成功率接近100%，发生溶栓出血为0.02%，发生住院期间死亡率接近0%。并且能够有效的缓解肺动脉和右心室压力^[2]。另外，对于下腔静脉滤器（IVCF）的应用，也得到了国内外学者认同，当药物治疗（抗凝或溶栓治疗）失败或禁忌时，可以植入IVCF预防血栓从原发的深静脉血栓（DVT）迁徙到肺（1b级）。IVCF发展为可回收式，可以避免继发血栓形成的风险，并得到了广泛的使用。从长远来看，IVCF由于有继发血栓形成的风险，因此需要长期抗凝治疗^[3]。2010年FDA推荐IVCF在达到临床目的后在25-54天内取出，以减少并发症。

综上所述，单纯抗凝治疗和溶栓抗凝联合治疗是现在治疗急性次大面积肺栓塞的主要方法。CDT作为一种溶栓治疗的新方式，可以作为以后治疗发展的方向，次大面积肺栓塞作为群体研究应当深入进行；而在临床工作中更应当根据危险因素进行个体化的治疗。

参考文献：

[1]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.

[2]Li XF, Wan CQ, He XG,et al. Catheter-directed therapy as a treatment for submassive pulmonary embolism: A meta-analysis [J]. Life Sci. 2017,188:17-25.

[3]Miguel A, Jose A, Celia L, et al. Interventional radiology treatment for pulmonary embolism[J].World J Radiol 2017,9(7): 295-303.