食管癌微创手术的现状与发展分析

食管癌微创手术的现状与发展分析

林莹 龚翠苗

广西梧州市红十字会医院重症医学科二区 广西 梧州 543002

摘要：传统手术创伤大，一直困扰着食管癌患者，而微创手术的兴起转变了食管癌根治大切口造成大创伤的思想，以小切口创伤完成手术，创伤小、无痛感、康复快等是微创手术的主要特征。现阶段，科技与经济的进步，扩大了食管癌微创手术的应用范围，^[1]然而食管癌微创手术仍存在异议。根据国内外文献针对食管癌微创手术的技巧、适应证与价值展开综述^[2]。

关键词：食管癌；微创手术；胸腔镜；

引言

食管癌属于一种消化道恶性肿瘤，有着区域、种族及病理类型的区分。在我国大陆，食管癌在各类恶性肿瘤中的发病率排名第五，死亡率排名第四。手术是治疗食管癌的最佳手段，近年来随着微创食道癌手术的推广，其胸腔空间良好，便于操作，具有创伤小、无痛感、康复快等特征。^[3-5]文章结合食管癌微创手术现状和近几年的文献资料展开综述。

1.胸腔镜技术

1.1适应证

胸腔镜在胸部应用年限已久，近年来，内镜设施及手术操作技术的不断创新与完善，其适应证渐渐拓宽。相关文献指出，简单的适应症包含：第一T2及局部T3肿瘤，没有显著的肿瘤外侵，通常小于4厘米。第二扩大胸部CT肿瘤扫描范围，外侵和淋巴结移动情况不明显^[6-9]。第三心肺功效正常，满足常规开胸手术标准，术中单肺可通气。第四术中检查发觉胸腔内肿瘤黏连与外侵情况严重，严禁展开胸腔镜微创手术。结合上述文献，胸腔镜在早期食管癌中效果明显，同时在少数中期食管癌中效果一样明显。

1.2手术方法

现如今，胸部手术技巧主要有：（1）胸腔镜食管切除、开腹游离胃、食管胃颈部吻合术；（2）胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术；（3）胸腔镜食管切除、腹腔镜游离胃、食管胃颈部吻合术。另外，胸腔镜食管切除、食管胃颈部吻合术以及开腹游离胃运用最多。

1.3评价

在1993年期间，推出了胸腔镜食管切除手术，和开放手术进行比较，微创手术减少了并发症的发生概率，延缓了康复周期。Luketich针对微创食管切除的对比进行了深入研究，拥有200名患者，利用胸腔镜游离食管来完成，死亡率为1.3%，住院时间为一周，和大部分开放手术相比明显偏低，其中16名患者需要中转开胸。然而胸腔镜手术存在一些不足，其研究的是早期案例，与我国相关文献提出的适应证接近。Luketich的另外70名患者在微创手术分析中没有出现死亡病例，严重和轻微的并发症为25%、50%。我国著名学者张仁泉等人发布了关于腔镜在食管癌根治手术中的应用研究，胸腔镜胸内手术的平均时间为80分钟，每分钟清除13枚淋巴结，和开胸手术非常相近。与此同时，著名学者李勇等提出：腔镜手术应扩大适应证，缩减禁忌证，我国科学技术的不断进步与创新，使得腔镜手术的生产率要高于开放手术的生产率。

2.内镜黏膜切除术

2.1适应证

内镜黏膜切除术在未见淋巴结移动的食管表浅癌和癌前病变中应用广泛。其适应证主要包含：第一原位癌与黏膜内癌；第二病灶直径小于3厘米；第三病灶侵和食管周径小于50%；第四同一时间内可以切除4病灶。手术便于操作、创伤小、周期短。缺点是受到深度和范围的影响，很难对直径大于2厘米的病变进行切除，提高了病灶残存的可能性，加大了术后风险的发生几率。近年来也有报道指出适应症是深层没有越过黏膜下层^[10-13]，内镜察觉食管浅表平坦病变活检认证为鳞癌与上皮内瘤变可马上进行黏膜局部切除。

2.2手术方法

第一，利用氩气刀探头将记号标在病灶周围；第二，在病灶局部黏膜下注入混合液，最后将病灶抬起；第三，将病灶局部黏膜切开；第四，抽离黏膜下层直至病变黏膜全部掉落，最后通过圈套器把病变黏膜全部切除。

2.3评价

内镜黏膜切除术也可称之为内镜黏膜下剥离术，很多学者觉得两者不同，然而操作方法非常相似。日本学者在1996年推出了直肠病变，在对肠道病变实行黏膜剥离时选用顶级带有绝缘陶瓷圆球的电刀。在国外，在早期食管癌治疗过程中内镜黏膜切除术被广泛应用，效果显著。在2010年期间，Ishii通过对30名患者进行临床研究，切除率为100%，没有穿孔、复发情况。在国内，内镜黏膜切除术已有5年的历史，是由消化内科医生操控，著名学者王福生指出：针对少数食管癌早期患者可选用内镜黏膜切除术，手术时间控制在90分钟，这样能够消除因为开胸造成的反流、狭窄等症状。此外，有报道称在肿瘤侵犯深度方面，内镜黏膜切除术要比手术切除更为准确，也就是说，内镜黏膜切除术有希望成为治疗早期食管癌与异形增生的手术。此项技术仅仅适用于早期黏膜病变的食管癌，现阶段还没有对内镜黏膜切除术及其他外科技术进行跟踪报道。

3.机器人辅助微创技术

3.1适应证

医生控制台、自由度交互手臂的床旁机械臂塔以及高精度3D HD视觉系统是达芬奇机器人手术系统的重要组成部分。除去高额的手术费用，机器人辅助微创技术适应证和胸腔镜手术类似。

3.2手术方法

病人取左侧卧位，从腋中线第七肋间植入机器人腔镜，从腋前线第四肋间植入机械臂，从腋后线第九肋间植入机械臂，从腋后线第六肋间实施辅助操作孔。在机器人系统的辅助下，将胸段食管和食管旁淋巴结整体切除，关闭胸段食管远、近残端以腔镜下直线切割吻合器，切断奇静脉以腔镜下血管切割吻合器，胸腔手术结束后，关闭机器人系统。患者平卧，腹部游离胃并做管状胃，经胸骨后延至左颈，做食管胃。

3.3评价

我国运用机器人辅助微创技术治疗食管癌的时间较短，在外国Melvin最先推出达芬奇机器人系统的食管癌手术，而国内机器人手术的起步时间在2011年。迄今为止，在国内外报道中极为罕见，主要因素是因为机械设备和材料维护资金较大，著名学者黄佳等人表明机器人辅助手术相对普通的胸腔镜手术就需要两万多。它的优势也同样被人们关注，和人类操作进行对比，机械臂的操作流程非常简单，适用范围广，利用很小的一个切口就能完成解剖与缝合。尤其是在后纵膈狭小的范围，游离食道和淋巴结操作技术熟练，在Boone等报道中得知机器人辅助食管癌手术清扫淋巴结的数量要高于传统手术，^[14]没有明显差异。著名学者茅腾在文献中指出，^[15]机器人辅助手机能够转变微创手术技艺高、上手慢的情况，借助机器人手术的医生对胸腔镜手术没有任何经验，是肿瘤外科的医生，完成胸腔手术的时间为82分钟。机器人辅助食管癌手术与远期生存率进行对比，作为一种新型项目，需要更深层次的对机器人技术进行研究。

4.食管癌微创手术的发展

4.1胸腹腔镜联合技术

近几年，腔镜技术发展迅速，外科医生腔镜下操作也非常老练，胸腔镜手术是胸腹联合腔镜手术与OrVil经口输送钉砧系统相融合的一种胸腹腔镜技术，此类技术治疗食管癌微创手术方面效果明显。Luketich在2000年首次推出行胸腹腔镜联合食管癌根治手术，随后在国内也有相关胸腹联合腔镜技术的追踪，钉砧植入和在胸腔下完成残端的荷包缝合与结扎是目前最大的问题。为了治理这一难题，OrVil钉砧输送系统逐渐推广，Luketich对200名患者进行统计证实利用OrVil钉砧输送系统来完成胸腹腔镜联合IvorLewis食管癌根治胃食管吻合在技术上安全的。我国学者罗晓阳等人最先完成这项手术，它和所有腔镜手术一样创伤小、康复快，因为吻合口位置较高，食管与颈部食管的切缘位置相同，确保丰富的上切缘，减少低吻合口瘘的发生几率。

4.2经自然腔道内镜手术技术

在1994年期间，著名学者Moreira-Pinto率先提出经自然腔道内镜手术技术，随后在2004年相继提出经胃腔镜手术，关于这类手术的跟踪消息比较少，只涉及一些临床报道。经自然腔道内镜手术技术在经胃壁、经气管和经引道手术中应用广泛。作者结合相关文献，没有关于经自然腔道内镜手术在胸科手术中的报道，然而在经脐、阴道和经气管内镜手术试验中有报道，在胸科手术中应用经自然腔道内镜手术技术值得被推广^[16]。

4.3微创技术的综合运用

近年来，胸科手术微创技术在治疗食管癌手术中应用广泛，手术适应证渐渐放宽，在根治食管癌过程中，渐渐出现很多“杂交手术”。从一开始胸腔镜手术使用初期，因为胸腔镜联合小切口手术技术有限，随着腔镜操作技术的越发成熟衍生出胸腹联合腔镜Ivor Lewis手术，^[17-19]而纵膈镜技术和腹腔镜联合纵隔镜手术的出现，再到达芬奇机器人应用出现人们渐渐开始应用辅助胸腔镜手术。在多种微创技术交叉中，再一次降低了食管癌微创手术的门槛，确保微创技术的安全性，减轻手术创伤，提高患者术后的身体恢复。

结语

现阶段，综上所述，缩小手术切口是食管癌微创手术的核心内容，微创手术的创伤小、康复速度快，受到广大患者的关注，临床应用效果显著。另外，还要少数手术方法正处在起步阶段，有关病例和报道较少，也没有相关数据信息对其进行客观评价^[20]。食管癌属于一种消化道恶性肿瘤，有着区域、种族及病理类型的区分，随着我国科学技术的不断发展与进步，扩大了微创技术的使用范围，对食管癌生物学特征有了进一步了解，合理运用各类技术，在完成同开放手术的同时提高手术质量。

参考文献

[1]茅腾,黄佳,罗清泉等.机器人辅助胸腔镜技术应用于胸外科初步经验[J].中华腔镜外科杂志,2012,(4):22-27.

[2]马林,王允.微创手术治疗食管癌160例临床分析[J].中华肠胃外科杂志,2012,(9):943-947.

[3]牟巨伟,袁祖阳.食管癌内镜及微创外科治疗进展[J].中国肿瘤临床与康复,2014,(7):891-894.

[4]詹国庆.内镜下黏膜切除术对早期食管癌疗效的评估[J].世界最新医学信息文摘,2016,(5):5-6.

[5]徐美青,孙翔翔.食管癌微创手术的现状与展望[J].安徽医药,2013,(7):1238-1240.

[6]

王祎,曹峰.食管癌术后辅助治疗研究现状[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,(5):483.

[7]牛忠山.微创技术在胸外科食管癌手术中的应用效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2016,(56):1110.

[8]柳硕岩.食管癌淋巴结清扫的现状与进展[J].临床外科杂志,2016,(7):530-532.

[9]黄利荣.综述食管癌微创手术方式[J].医药前沿,2012,(29):

[10]赵国良,张伟.经自然腔道内镜手术及其在临床中的应用进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,(3):364-366.

[11]邹书兵,阎于珂.机器人辅助经自然腔道内镜手术的研究现状与展望[J].中国微创外科杂志,2014,(6):563-567.

[12]唐铠,崔志雄,张志辉.胸腹腔镜联合手术在食管癌治疗中的应用效果探讨[J].中国医学创新,2015,(16):136-138.

[13]郭瑞林.腹腔镜与内镜联合技术在胃肠外科中的应用[J].临床心身疾病杂志,2015,(s1):288-289.

[14]魏磊,冯腾飞.新型机器人辅助微创手术系统分析[J].机械设计与研究,2017,(5):51-54.

[15]杨瑞林,王树新.腹腔微创手术机器人远程控制平台开发及实验[J].天津大学学报,2015,(12):1041-1045.

[16]张永奎,杨国才.胸腔镜技术在纵膈肿瘤诊断与治疗中的应用[J].现代实用医学,2015,(1):73-74.

[17]王福生,单际平等.食管浅表病变的内镜黏膜下剥离术治疗[J].中华消化内镜杂志,2011,(7):396-397.

[18]初向阳,贾宝庆等.单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术六例[J].中华胃肠外科杂志,2011,(9):689-691.

[19]范虹,蒋伟.达芬奇机器人辅助食管癌根治术2例报告[J].复旦学报,2010,(4):502-503.

[20]王中林,张蕾等.电视纵膈镜手术治疗早期食管癌89例报告[J].中国微创外科杂志,2010,(3):262-263.