无抽搐电休克与丙戊酸钠对难治性精神分裂症增效治疗的对照研究

无抽搐电休克与丙戊酸钠对难治性精神分裂症增效治疗的对照研究

1 陈翔春 1 班春霞 2 吕钦谕 2 丛恩朝 2 吴彦（通讯作者）

上海市嘉定区精神卫生中心 201806 上海交通大学附属精神卫生中心 200030

基金项目：上海市嘉定区卫生和计划生育委员会（KYXM2015-KY）；上海市嘉定区精神卫生重点专科建设（JDYXZDZK-3）

【摘要】 目的 比较MECT（modified electroconvulsive therapy）与丙戊酸钠增效治疗难治性精神分裂症的临床疗效和不良反应 。 方法 将76例住院难治性精神分裂症患者分为MECT组（原治疗基础上合并MECT治疗）和丙戊酸钠组（原治疗基础上合并丙戊酸钠治疗）各38例，进行为期8周的治疗观察，采用阴性和阳性症状量表（PANSS）和副反应量表（TESS）评定疗效及不良反应。结果 两组合并治疗前，MECT组在PANSS总分、阳性量表上明显高于丙戊酸钠组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。两组合并治疗后，MECT组在PANSS总分、一般精神病理量表上明显低于丙戊酸钠组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。丙戊酸钠组有效率为10.5%，MECT组有效率为44.7%，MECT组增效作用明显高于丙戊酸盐组，差异具有统计学意义( P＜0.05)，两组均未出现严重不良反应。 结论 联合MECT增效治疗难治性精神分裂症，临床疗效肯定，安全性好，值得在临床上推广应用 。

【关键词】无抽搐电休克；丙戊酸钠；增效治疗；难治性精神分裂症

A comparative study of MECT and valproic acid in the treatment of refractory schizophrenia

CHEN Xiang-chun BAN Chun-xia LV Qin-yu CONG En-zhao WU Yan*

【Abstract】Objective To comparison of MECT and valproate synergistic treatment of refractory schizophrenia clinical curative effect and adverse reactions . Methods Hospitalized patients with refractory schizophrenia werepided into two groups, MECT group 76 cases with (treatment based on the combination of MECT therapy) and valproate group 38 cases (treatment based on the combination of valproate treatment). They were observed for 8 weeks to evaluate the efficacy and safety with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (PANSS) and Treatment Emergent Symptom Scale (TESS) at week 1 and week 8. Results Before treatment, the combined MECT group was significantly higher in the PANSS score and positive scale than the combined sodium valproate group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). After the combination, the MECT group was significantly lower than the sodium valproate group in the PANSS total score and general psychopathological scale, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Valproate group effective rate was 10.5%, MECT group effective rate was 44.7%, the synergistic effect of MECT group was obviously higher than that of valproic acid salt group, the difference is statistically significant (P < 0.05), here are no serious adverse reaction occurred two groups.

Conclusion Combined with MECT has positive influence on refractory schizophrenia,and is a safe treatment, that deserve to apply in clinical practice. [Abstract]Modified electroconvulsive therapy; sodium valproate; synergistic treatment; refractory schizophrenia.

精神分裂症是一种慢性致残性精神疾病，典型发作为幻觉，妄想和认知功能受损，影响全球大约2.4亿人的健康{Abi-Dargham, 2014 #1432}。其中约有30%的患者属于难治性精神分裂症。难治性精神分裂症降低了患者生活质量，是患者的家庭和社会的负担，单难治性精神分裂症的耗资高达20.4亿到230亿{Van Sant, 2011 #1433}。因此，探寻难治性精神分裂症的有效治疗方法迫在眉睫。

目前临床上对难治性精神分裂症的定义主要采用的是Kane创建的，指在过去5年内对3种足量（相当于1000mg/d的氯丙嗪等效剂量）和足疗程（至少6周）抗精神病药物（至少2种的化学结构是不同的）治疗，而未获得改善的精神分裂症患者。难治性精神分裂症的治疗问题一直是精神科临床治疗中的一个棘手问题。近年来，新型抗精神病药物广泛应用于临床，在精神分裂症的治疗中取得了较好的临床疗效，但仍有30%以上难治性精神分裂症患者治疗效果较差，对患者的生活质量及回归社会产生了严重影响。

中国精神分裂症防治指南指出，难治性精神分裂症可以通过使用无抽搐电休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）或丙戊酸盐来达到增效作用，但对于两者的增效效果如何，指南并未给出。故本研究通过合并使用MECT与丙戊酸钠治疗难治性精神分裂症的对照研究，探讨在原治疗方案不变的基础上比较两种增效治疗的临床疗效及不良反应。

1 资料与方法 1.1一般资料 病例来源于上海市嘉定区精神卫生中心和上海市精神卫生中心2017年1月-12月份住院的难治性精神分裂症患者。入组标准：（1）符合ICD-10精神与行为障碍分类精神分裂症诊断标准。（2）符合难治性精神分裂症诊断标准。（3）PANSS评分≥60分。（4）年龄18-60岁，男女不限，体重不限。（5）与患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）排除严重躯体疾病患者、精神活性物质或酒精依赖患者、精神发育迟滞患者，排除妊娠或哺乳期女性患者。(2)既往曾使用MECT或丙戊酸钠治疗的患者。共收集病例76例（其中2例因出现头晕头疼退出，2例提前出院退出），根据入院顺序，分为合并MECT治疗组和合并丙戊酸钠治疗组。MECT治疗组38人(50%)，丙戊酸钠治疗组38人（50%），男41人(53.9%)， 女35(46.1)人 ，年龄在21-60岁之间 。

1.2 临床评定 一组在保持原治疗的基础上加MECT治疗，另一组在原治疗的基础上加丙戊酸钠，用阴性和阳性症状量表（PANSS）评定疗效, 量表减分率≥75%为临床基本痊愈，75%-50%为显进，50%-40 %之间为好转，＜40%为无效。总有效率=临床基本痊愈+显进+好转。用副反应量表(TESS)评定不良反应。其中联合MECT治疗，前4周，2次/周，后4周，1次/周（12次共一个疗程）。丙戊酸钠0.8克/天（丙戊酸钠为上海青平药业有限公司生产，2次/天，0.4克/次），同时检测血常规、生化、肝肾功能、血脂血糖、体重、丙戊酸钠浓度。

1.3方法

所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析和处理。计量资料均以均数±标准差（x ± s）表示；计数资料以百分率表示。组内比较采用t检验和X²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组难治性精神分裂症患者在性别、年龄上的比较

两组难治性精神分裂症患者在性别、年龄上，差异均无统计学意义( P＞0.05)。见表1。

表1 两组在性别、年龄上的比较

2.2 两组难治性精神分裂症患者合并治疗前在TESS、PANSS上的比较

MECT组在PANSS总分、阳性量表上明显高于丙戊酸盐组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。两组在TESS、阴性量表及一般精神病理量表上，差异均无统计学意义( P＞0.05)。见表2。

表2 两组合并治疗前在TESS、PANSS上的比较

2.3 两组难治性精神分裂症患者合并治疗后在TESS、PANSS上的比较

MECT组在PANSS总分、一般精神病理量表上明显低于丙戊酸盐组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。两组在TESS、阳性量表及阴性量表上，差异均无统计学意义( P＞0.05)。见表3。

表3 两组合并治疗后在TESS、PANSS上的比较

2.4 两组在治疗效果上的比较

丙戊酸钠组有效率为10.5%，MECT组有效率为44.7%，MECT组疗效明显高于丙戊酸钠组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。见表4。

表4 两组在治疗效果上的比较

3讨论

难治性精神分裂症是精神科的疑难病症，对患者的社会功能及生活质量影响极大，对患者回归社会也极为棘手。本研究发现联合MECT治疗明显改善精神病症状，尤其控制阳性症状突出。联合MECT治疗在疗效方面明显优于联合丙戊酸盐治疗。

一般认为有30%精神分裂症系难治性精神分裂症，他们对药物疗效差或完成无效，甚至恶化。而对于难治性精神分裂症的治疗，已经被证明氯氮平比其他抗精神病药物更有效，但其可能出现的不良反，如过度镇静、流涎、中枢抗胆碱能、心血管系统影响、白细胞减少及癫痫等，严重限制了氯氮平在临床中的使用。

除氯氮平外，难治性精神分裂症单一用药效果不佳，治疗方案多采用抗精神病药加增效剂的方法。其中MECT与丙戊酸盐是常用的两种增效剂^[8][9]。MECT是在传统电休克基础上配合麻醉技术，是一种快速、安全、有效的治疗方法。其作用主要是用适量的电流刺激中枢神经系统，造成中枢神经系统，特别是大脑皮质的电活动同步化，引起患者意识短暂丧失，以达到治疗精神症状的目的^[9]。丙戊酸钠能增加脑中抑制性递质r-氨基丁酸(GABA)的含量。而海马GABA神经元的缺少会导致边缘系统多巴胺活动的脱抑制。多巴胺（DA）活动增强导致了包括幻觉在内的一系列精神症状,这是精神分裂症病因多学说中最有影响的多巴胺(DA)在神经突触部位功能亢进假说,这是丙戊酸钠治疗幻觉的生物学基础，是丙戊酸钠对幻觉的治疗作用。在临床实践中,丙戊酸钠联合抗精神病药物对难治性精神分裂症的兴奋症状有一定的治疗作用,对发作性加重的病程有减轻及预防作用^[10]。目前还没有研究将丙戊酸钠特意用于难治性精神分裂症的治疗，但有研究显示丙戊酸钠可以改善精神分裂症患者的激越攻击症状^[11]和联合治疗方案{Szkultecka-Debek, 2016 #1434}。

本研究中，入组前MECT组相对于丙戊酸钠组阳性症状更重，PANSS总分更高，而治疗后PANSS总分却更低，同时治疗好转率也较丙戊酸钠组高，而两者副作用无明显差异，这说明在原有治疗基础上，合并MECT联合治疗增效效果好，而副作用也不明显，这也提示在临床工作中，如果遇到难治性精神分裂症患者，可尝试合并MECT作为增效作用用于治疗。另外，随着MECT的广泛使用，其安全性也越来越高，更易于被患者和家属接受。

　　　本研究显示联合MECT治疗组比联合丙戊酸钠治疗组在改善一般精神病性症状方面更明显，对于患者回归社会有积极意义。

虽然在本研究中不良反应无差异，对此结果仍有争论。有研究表明MECT治疗后近事记忆减退还是比较常见的，还有个别出现急性谵妄，也有研究发现相反的结果，发现对于难治性精神分裂症经过MECT治疗在注意力，工作记忆和执行功能发明并没有明显下降{Pawelczyk, 2015 #1435}。

综上所述，对于难治性精神分裂症患者，在选择增效剂方面联合MECT治疗有比较大的优势，同时必须加大宣传，让家属及患者更容易接受MECT治疗。将来的研究可以探寻难治性精神分裂症联合MECT治疗对认知功能的影响。总之，联合MECT治疗是改善难治性精神分裂症症状，尤其阳性症状的重要方法，值得临床工作的重视。

参考文献

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