B超引导下神经内镜微创手术在基底节脑出血治疗中的临床经验

B超引导下神经内镜微创手术在基底节脑出血治疗中的临床经验

李腾宇 马定军 崔玲伟 樊琪 王超 孙卫东 田力学 朱蔚东

北京市通州区中医医院 北京 101100

摘 要:

目的：探讨B超引导下神经内镜技术在基底节脑出血治疗中的可行性及临床效果。

方法：回顾性分析我院2016.5-2018.5之间收治的75例基底节脑出血患者，其中B超引导神经内镜微创手术治疗的研究组27例，开颅血肿清除术治疗的对照组48例。对两组患者的格拉斯哥预后（GOS）评分、血肿清除率、手术时间、术中失血量、并发症发生率进行比较 。

结果：内镜手术组和开颅组2组病例术前临床资料无明显差异（P＞0.05）； 手术时间内镜组为（1.8±0.4）h， 开颅组为（3.5±0.6）h（P＜0.01）； 血肿清除率内镜组为93.54%±1.72%， 开颅组为81.23%±6.15%（P＜0.01）；术后并发症内镜组无颅内感染病例，坠积性肺炎3例；开颅组颅内感染3例，坠积性肺炎23例， 内镜组优于开颅组（P均＜0.05）；术后3 个月GOS评分，内镜组3，开颅组 2（P＜0.01）。

结论：B超引导下神经内镜手术治疗高血压脑出血具有微创高效的特点， 是治疗脑出血的有效方式，值得基层医院临床推广。

关键词: 神经内镜;基底节脑出血；B超引导下手术。

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH)是神经外科最常见急危重症疾病之一，目前微创手术治疗方法广泛应用用临床实践[1]。神经内镜技术既往主要用于治疗脑室系统疾病、颅底中线区域疾病,目前越来越多的神经外科中心尝试应用神经内镜治疗脑出血等脑实质内疾病。多数中心采用穿刺针穿刺、导航系统进行血肿位置定位，但存在多次穿刺、设备昂贵等问题[2-4]，2016.5-2018.5我科采用B超引导下神经内镜微创手术治疗基底节区脑出血27例,疗效满意,现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究对象 入组标准:①高血压脑出血，年龄不大于70岁患者； ②4≤GCS≤12；③血肿量30～60mL；排除标准：①动脉瘤、动静脉畸形等导致的继发出血；②脑疝致双侧瞳孔散大的病例；

2.2临床资料 开颅组男26例，女22例，年龄（55±11）岁，入院GCS评分8.90±2.41，出血量（55.7±10.4）mL；内镜组男14例， 女13例，年龄（53±13）岁，入院GCS评分8.75±2.52，出血量（57.3±10.0）mL，发病至手术时间两组患者年龄、入院GCS评分、出血量等术前临床资料无统计学差异。

1. 2 手术方法 开颅组采用马蹄形切口，骨瓣开颅，星状剪开硬膜后以皮层造瘘的方式进入血肿腔，在显微镜下清除血肿，术中根据脑组织塌陷情况决定是否保留骨瓣。内镜组根据患者血肿长轴决定手术入路，采用4.0cm的纵形切口，铣下直径2.5cm大小骨瓣。十字切开硬膜后电灼脑表面，切开皮层后使用，使用B超探头定位血肿及观察血肿浅部血管情况 接着置入透明套筒并用蛇形牵开器固定套筒。使用0°内镜进入透明套筒清除脑血肿，术中根据情况决定术区是否留置引流管。

1.3术后第1、7天对患者进行GCS评分，术后3个月进行GOS评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0进行分析，计量资料以x±s表示，方差齐性采用t检验；等级分类和方差不齐的计量资料比较采用秩和检验； 计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术结果开颅手术组39例存活，9例死亡，内镜组26例存活，1例死亡。内镜组手术采用穿刺导引器穿刺进入血肿腔，手术时间内镜组为（1.8±0.4）h， 而开颅手术组（3.5±0.6）h。内镜组手术时间明显短于开颅组（P＜0.01)。内镜组血肿清除率（93.54% ± 1.72%）明显高于开颅组（81.23% ±6.15%）（P＜0.01)。2.2 GCS评分比较GCS评分术后第1天内镜组为11， 开颅组为7（P＜0.01）。术后第7天内镜组为，开颅组为9（P＜0.01）。2个时间点的GCS评分的比较内镜组均优于开颅组。

2.3 术后并发症两组患者术后主要并发症为颅内感染和坠积性肺炎。开颅组 48例患者中颅内感染3例，坠积性肺炎23例；内镜组无颅内感染发生，坠积性肺炎3例；内镜组颅内感染发生方面低于开颅组（P＜0.05）。坠积性肺炎发生方面内镜组低于开颅组（P＜0.01）。

2.4 随访情况 术后 3个月的GOS评分 内镜组为4， 开颅组为2，内镜组在术后3个月GOS评分方面优于开颅组（P＜0.01)。

3 讨论

高血压脑出血起病快、致死率高,其有效治疗方法一直是神经科医师关注的重点[3]。开颅手术治疗中等的高血压脑出血目前存在一定争议。主要原因是并发症率高，预后改善不明显[1]。微创手术治疗是目前研究的方向，其中立体定向血肿穿刺引流术虽然创伤小，但血肿清除率低。而神经内镜具有良好的照明光源，进镜深浅度可以灵活控制，观察角度广泛，具有手术创伤下，血肿清除率高的特点[3-5]。

目前关于血肿定位方法，多数中心采用脑室穿刺针穿刺、神经导航系统进行血肿位置定位，但脑室穿刺针存在多次穿刺、路径在血肿一侧等风险，增加患者神经损伤，导致血肿清除不彻底，而神经导航系统存在操作繁琐、设备昂贵等问题，增加手术时间，颅内感染风险加大。而B超定位具有设备简便，操作简单的特点，不明显增加手术时间。且定位准确，血肿清除率与神经导航相比基本相同[6]。但早期可能需要B超科医师帮助下完成。

神经内镜的独特优势在于可以通过一个很小的创口进入术野,近距离观察、操作,从而有效扩大手术视角,显示某些手术中显微镜所无法观察的盲区,可以近距离观察病变,不受术野深度影响[3]。基底节区高血压脑出血位于脑内深方,如行传统皮层造瘘或脑沟入路,手术术野深在,整个手术操作路径对正常脑组织会有一定的损害。另外,高血压脑出血患者多为中老年患者,自身脑组织代偿能力较差,术后脑水肿及脑牵拉反应多数较重。神经内镜的操作与传统显微镜操作不同,其在狭窄的通道内置入内镜操作系统,将对周围脑组织牵拉的反应降到最小。借助于长杆状的专用器械,在狭窄的通道内进行操作。通过内镜手术尽最大可能清除血肿同时较轻的骚扰脑组织，使得术后继发性损伤轻、脑水肿轻，意识恢复快，并发症出现的概率较低 本组患者较开颅组手术恢复快，预后良好。

另外我们发现，术中烧灼次数越多，术后意识改善越差，因此应注意电凝造成的副损伤。手术中不强调完全清除血肿。如果在轻柔多次吸引操作的情况下仍然无法吸除则认为该处可能为出血点覆盖血肿，将停止吸引予以残留， 避免强烈吸引导致出血点再次出血[1]。

神经内镜作为一种具有发展前途的技术,一方面弥补了钻孔引流术无法术腔止血只能靠抽吸血肿及术后引流的缺点。另一方面,克服了传统开颅由于皮瓣、

骨瓣过大,对大脑皮层破坏过多,对脑组织牵拉过多导致的术后恢复慢、反应重的不足，对轻中量的脑出血患者的手术治疗具有较大的优势,但在治疗大量高血压脑出血的患者,还需要进一步的探索及研究。

References:

[1]. 葛新等, 神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较. 中国神经精神疾病杂志, 2016. 42(10): 第605-608页.

[2]. 汤灿等, 一次性透明鞘辅助神经内镜锁孔入路治疗高血压脑出血. 临床神经外科杂志, 2016. 13(2): 第102-105页.

[3]. 王越等, 神经内镜在脑出血显微手术中的应用体会. 中国实用神经疾病杂志, 2018. 21(7): 第761-764页.

[4]. 杨海峰等, 神经内镜技术在基底节区高血压脑出血治疗中的应用. 中国临床医生杂志, 2015. 43(7): 第63-64页.

[5]. 柳羲, 薛鹏与刘利, 神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血研究进展. 中华神经医学杂志, 2016. 15(4): 第429-431页

[6]. 郭勇等, B超引导神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血的临床效果. 检验医学与临床, 2018. 15(6): 第757-760页.

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