一例妊娠期哮喘合并肺炎患者的临床药学实践

一例妊娠期哮喘合并肺炎患者的临床药学实践

刘星菱 1，赵畅 2，张永明 1*

1.中山大学附属第三医院药剂科，广州 510630； 2.中山大学附属第三医院病理科，广州 510630

[摘要] 目的：探讨临床药师在临床实践中对妊娠期哮喘患者治疗方案的监护模式。 方法：从抗感染方案的制定、糖皮质激素的选择、药物不良反应监测等反面讨论妊娠期哮喘合并肺炎患者的药学监护工作。结果：通过临床实践，临床药师对患者整个诊治过程实施个体化监护，患者得到安全有效的治疗。结论：临床药师作为多学科团队之一，对促进临床安全合理用药其重要意义。

[关键词] 临床药师，妊娠期，哮喘，糖皮质激素，抗菌药物

[作者简介] 刘星菱，女，硕士研究生，临床药师，抗感染专业，E-mail：258414493@qq.com

[通讯作者] 张永明，男，主任药师，E-mail：874477522@qq.com

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞包括气道的炎症细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘是妊娠期最常见的严重疾病，对孕妇和胎儿均有明显的影响。妊娠期哮喘患者的用药需医生及临床药师的密切关注。

1.病例介绍

病史摘要：患者女，29岁，自诉于1个月前因受凉后出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳，咳白色粘液样痰，于21天前到外院就诊，行血常规检查示：WBC9.8*10^9/l，N76.08%，予口服头孢泊肟酯治疗6天，咳嗽好转，数天后症状反复，并出现咳黄色稠痰，早晚加重，于11天前来我院门诊求治，行血常规示：WBC9.54*10^9/l，N79% ；予头孢西丁抗感染治疗3天，症状仍无缓解，偶伴有气促，于8天前我院口呼气一氧化氮试验提示（-），痰培养+药敏提示正常菌群，到某中医科予口服中药汤剂6剂治疗，仍无好转，2天前自觉症状加重，晚间咳嗽咳痰频繁，咳痰后伴阵发性气喘，影响夜间睡眠，为求进一步治疗现入我院门诊就诊，拟肺炎、支气管哮喘收入住院。患病以来，无发热、无盗汗，无胸痛、心悸等症，精神体力欠佳，食欲睡眠一般，大小便无异常，体重无明显变化。患病否认药物及食物过敏史。

个人史及家族史：无特殊。

查体：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作，正常步态。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量呼气相哮鸣音及双下肺少量湿罗音，无胸膜摩擦音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生反射反射灵敏，未引出克氏、布氏、巴氏征。

入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.支气管哮喘？；3. 宫内妊娠4+月

2. 治疗过程及临床药师建议

患者入院后完善痰培养、呼九联、降钙素原、心肌酶、血常规等相关检查，患者因处于妊娠期，暂不宜肺部X线检查，也不宜行支气管激发试验，给予对症处理，入院给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，布地奈德混悬剂和异丙托溴铵沙丁胺醇雾化舒张支气管，孟鲁司特片降低气道反应等治疗。入院第三天，加用布地奈德福莫特罗吸入剂（160）吸入 每次1喷 每天2次降低气道反应和舒张支气管。入院第四天，考虑沙丁胺醇气雾剂副作用致患者心悸症状，暂停止异丙托溴铵沙丁胺醇溶液+布地奈德混悬剂雾化。入院第五天，停用哌拉西林他唑巴坦，加用阿奇霉素片口服抗支原体感染。入院第六天，加用泼尼松片30mg qd口服抗气道高反应性。入院第八天，停用泼尼松片，入院第十天病情好转出院。

回家口服孟鲁司特，继续吸入布的奈德福莫特罗吸入剂治疗。

3.分析

3.1患者入院后抗感染方案选择的合理性及妊娠期用药安全性

根据我国2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，针对需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或口服给药)的无基础疾病青壮年，其常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒。指南推荐的初始经验性抗感染药物选择为：(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大环内酯类。

患者为青年女性，妊娠4个月，无铜绿感染的危险因素，初始抗感染选择哌拉西林他唑巴坦，为青霉素/酶抑制剂复合物。妊娠期选用药物除了疗效外还要保证胎儿安全，青霉素类药物哌拉西林在妊娠期使用抗生素的分级为B级。B 类药物是指：在动物中研究无危险性，但人类研究的资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性，在有明确指征时慎用。β-内酰胺类抗生素大多为妊娠期B类药物，为妊娠期呼吸道感染的首选安全药物。由此可见，患者入院所选抗菌药物既符合指南推荐，又为妊娠期安全用药，故抗感染方案选择合理正确。

入院第五天，患者血象，CRP均正常，停用哌拉西林他唑巴坦；因支原体（+），加用阿奇霉素片口服。妊娠期可选用的抗菌药物包括安全等级为B级的药物，大环内酯类药物阿奇霉素对支原体、衣原体有效，且为妊娠期B级药物，换用药物合理。但根据我国2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物有高耐药率，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1％-91.3％。建议优先考虑阿奇霉素与β-内酰胺类联用治疗。

入院过程整体抗感染用药方案基本合理。

3.2患者入院过程支气管哮喘治疗的合理性及妊娠期用药安全性

根据我国2008年《支气管哮喘防治指南》、《2015年GINA全球哮喘处理和预防策略》与《2004年美国NAEPP妊娠期哮喘治疗指南》，推荐控制急性症状的缓解药物为吸入短效β2受体激动剂（Short-acting Beta2 Agonist SABA），推荐控制药物为吸入糖皮质激素（Inhaled Corticosteroids，ICS）。患者现孕4个月，孕10周至16周时胎儿仍有一些结构和器官尚未完全形成，在此时用药需注意某些畸形（腭和生殖器）。根据指南，在SABA中，首选沙丁胺醇，ICS中首选布地奈德，这两种药物在FDA的妊娠分级中均为B级。布地奈德吸入制剂的绝对生物利用度不高，且其可被胎盘11-β羟基固醇脱氢酶2所水解，故作用于胎儿的有活性的实际剂量很小。

针对本患者症状，治疗的目的在于缓解症状。患者初始用药方案涵盖了哮喘控制药物和缓解药物，使用的缓解药物包括异丙托溴铵沙丁胺醇（抗胆碱能药物+短效β2-受体激动剂）这类药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。使用的控制药物包括布地奈德混悬剂（吸入糖皮质激素）、孟鲁司特（白三烯调节剂），这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。基本符合指南推荐妊娠期用药，为可行方案。

入院第三天，加用布地奈德福莫特罗吸入剂（160）吸入 每次1喷 每天2次降低气道反应和舒张支气管。入院第四天，考虑沙丁胺醇气雾剂副作用致患者心悸症状，暂停止异丙托溴铵沙丁胺醇溶液+布地奈德混悬剂雾化。入院第六天，患者气促症状仍未控制，加用泼尼松片30mg qd口服抗气道高反应性，使用3天后患者症状好转予以停服。

根据《2015年GINA全球哮喘处理和预防策略》与《2004年美国NAEPP妊娠期哮喘治疗指南》，在患者使用SABA未能控制急性症状，或者患者之前急性发作使用系统性糖皮质激素可以缓解的情况下，应加用系统性糖皮质激素。患者现在使用布地奈德吸入日剂量为320ug，仍未能控制气促，可以短期加用系统系糖皮质激素，用药合理。泼尼松FDA妊娠期分级为B级，药物通过胎盘进入胎儿血循环前，87% 可经胎盘内的11-β羟基固醇脱氢酶2所水解，短期用药相对安全合理。

故针对支气管哮喘的整体治疗方案基本符合指南推荐及妊娠期安全用药，为可行方案。

3.3患者出现不良反应后的药源性分析

患者诉入院第三天上午雾化后出现心悸，自测心率90次/分，停止雾化后，下午症状缓解。考虑沙丁胺醇气雾剂副作用致患者心悸症状，暂停止雾化。患者的不良反应与使用的异丙托溴铵沙丁胺醇溶液雾化之间有时间相关性，且β2受体激动剂有引起心律失常的不良反应。根据我国药物不良反应的因果关系判断五条原则，①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系。②所怀疑的不良反应是否符合该药已知的不良反应类型。③反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。④停药或减量后，反应是否消失或减轻。⑤再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件。该患者该事件符合第1、2、4点，该患者此次心悸与沙丁胺醇的关系应为很可能。故判定患者的ADR系使用异丙托溴铵沙丁胺醇溶液雾化引起的，予以停药为正确合理。

4.小结

患者入院后，药师与医生一起对病人进行用药教育，亲身示范正确的吸入装置使用技巧，在患者正确使用后，自觉哮喘症状控制的更佳。同时教育患者缓解、控制哮喘发作的必要性，交待患者所用药物的用法用量及注意事项，提高患者用药依从性，配合医师、护士保障患者住院期间的合理用药。患者住院期间出现患者心悸症状，既往无高血压冠心病病史，考虑为沙丁胺醇气雾剂副作用致，故立即予以停用药物，并对患者停药后情况密切关注。作为药师，与医生一起关注患者用药期间发生的不良反应并判断其相关性，及时对不良反应进行对症治疗，提高患者的满意度和依从性。

临床药师除了对患者哮喘治疗疗效的监护外，还对妊娠期用药安全性进行监护，这对于最大限度地发挥药物的治疗作用，减少和预防药物不良反应的发生，保证患者安全、有效、合理用药具有重要意义。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 支气管哮喘防治指南, 2008

2. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol, 2005,115: 34-46.

3. 中华医学会呼吸病学分会, 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南, 2016

4. 药品不良反应的判定及其研究方法[J]. 杜文民，王永铭，程能能. 药物警戒，2005，2(1):11.

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