5 例宫腔镜手术 并发 急性肺水肿的 抢救与 护理

5 例宫腔镜手术 并发 急性肺水肿的 抢救与 护理

邹梅 胡楚文 张昆

中山大学孙逸仙纪念医院 广州 510120

摘要 目的 讨论宫腔镜手术中并发急性肺水肿的抢救配合与护理。方法 对2017年1月至2008年6月宫腔镜手术中发生急性肺水肿的病例进行临床分析。结果 816例宫腔镜手术中有5例发生急性肺水肿，占0.61％，麻醉方式均为静脉麻醉患者。5例患者经利尿脱水、纠正低钠血症和强心等抢救和护理，4例患者需气管内插管持续正压通气，改善拔管后均安全返回病房，1例患者带管送ICU继续观察及呼吸机辅助治疗，次日安返病房。结论 急性肺水肿的发生与复杂的宫腔内操作有关，其发病急，进展快，早期诊断治疗预后好，如处理不及时会危及患者生命。

关键词：宫腔镜手术；急性肺水肿；抢救；护理

宫腔镜是一项微创性妇科诊疗技术，因其创伤小、感染率低、康复快等诸多优点，现广泛应用于妇科宫腔检诊和手术治疗中。急性肺水肿是宫腔镜手术的严重并发症，国外文献报道发生率为0.2％^[1]，国内报道为0.17％^［2］，因其发生率低，临床上很容易忽略，所以一旦发生，后果往往很严重。现将5例急性肺水肿的抢救与护理报告如下。

临床资料：

本院麻醉科恢复室在2017年1月至2008年6月期间接收宫腔镜手术患者 816例，5例发生急性肺水肿。年龄20岁-48岁，3例行子宫肌瘤电切术，2例行宫腔粘连松解术。患者均无全身系统性疾病，ASA分级1-2级，麻醉方式为静脉全麻，丙泊酚持续静脉输注，鼻导管吸氧2-3L/min，手术时间均较长约35min-88min，手术创面较大，出血多。3例患者术程中出现呼吸困难，血氧进行性下降，心率增快，血压降低，医生暂停手术，电解质Na⁺118mmol/L-122mmol/L，予以脱水利尿，面罩吸氧后改善送PACU观察护理；2例患者于接近术毕时出现明显呛咳，随即口中出现粉红色泡沫痰，面罩通气血氧仍低于90%，球睑结膜充血水肿明显，心率快，血压偏低，电解质Na⁺85mmol/L-101mmol/L，予以气管内插管，麻醉机辅助通气，PEEP5-10cmH₂O，脱水利尿，补充高渗氯化钠，西地兰强心，纠正酸碱平衡紊乱，血管活性药物维持循环，患者情况稳定后未清醒转入PACU观察与护理。4例患者清醒拔管安返病房，1例带管送ICU进一步监测治疗。

观察与护理

此类患者病情较重，恢复室接患者前需做好充分的准备，调节适当麻醉机呼吸参数，备好吸引装置、吸痰管，准备抢救治疗药物，输注泵，暖风机等，与麻醉医生、手术医生、手术室护士做好详细交接班，掌握患者当前情况，术中出入量，事件发生时间，处理措施，继续关注及治疗重点。

充分氧供，加强监测

无插管患者先予以面罩吸氧，带管患者接麻醉机辅助通气，再连接监护仪，密切监测患者心率、血压、血氧、呼吸参数（频率、潮气量、气道压力）、出入量、体温、血气分析，必要时ABP/CVP监测。详细记录生命体征变化情况及处理措施。

气道护理

患者出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰时，未插管患者注意保持气道通畅，间断对患者口内或导管內吸引，当气道有大量分泌物时，可考虑暂时头低位来引流。注意吸引前可予以纯氧储备，气管导管不耐受者，遵嘱适当使用镇静药物，避免剧烈呛咳，并随时关注患者循环波动情况，气道阻力变化等情况。

利尿补钠，纠正酸碱紊乱

一般采用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇0.2L，静脉快速滴注，也可用袢利尿剂，如速尿和利尿酸,以减轻脑水肿和增加水分排出，如有脑水肿征象，应快速脱水治疗，如使用甘露醇控制脑水肿；给予白蛋白以提高胶体渗透压^[3]。当大量脱水利尿的同时注意补钾，避免低血钾的发生；除患者出现严重癫痫或呼吸暂停的征兆外，一般情况下，不主张迅速纠正患者的低钠血症。纠正低钠血症的速度不宜超过,当血钠升到126-130mmol/L时，可停止补钠。在低钠血症的急性期（血钠低于100mmol/L时），以1-2mmol/L·h^-1的速度提升血钠水平为宜，用微泵注射3%的浓钠1ml/kg，可以提高血钠1mmol/L。间中需多次反复测血气了解患者内环境变化与治疗效果，调整治疗方案。

复温保暖

手术时间过长，手术室间的低温环境，导致膨宫液体温度下降，手术铺巾浸湿，会导致患者体热散失严重，低体温的发生率明显增加，增加了患者术后不良事件的概率。患者入PACU后予以更换潮湿衣物，使用充气升温毯保温，监测患者体温。

（5）其他处理

改善肺毛细血管通透性：75%～95%酒精雾化吸入（氧流量每分钟4～6L）；充分镇静，减少氧耗，可用吗啡静脉注射；减轻心脏负荷 ：严格控制输液量；头高足低位或坐位。调整最佳吸入氧气浓度(FiＯ2)和呼气终末加压(PEEP)水平。

（6）拔管及出PACU评估

1气管导管拔管指征:

(1)FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。

(2)心率每分钟在60～l00次。

(3)呼吸频率每分钟〈25次。

(4)无支气管痉挛和发热等。

2拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。

3若病情不稳定或SPO2<90%,应保留气管导管行机械通气。

4如病人有持续性的低氧血症应考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。

5向病人及家属做必要解释。

6每天访视和评估病人。

参考文献

[1] Jansen FW, Verdevoogd CB, Ulz en KV, et al Complicat ions of hysteroscopy: a prospective multicenter study [J]. Obstet Gynecol, 2000，96(2):266-270.

[2]杨艳，王萍玲，梁文通．宫腔镜电切术并发严重水中毒一例［J］．海南医学，2012，23（8）：140－141.

[3]朱述侠，邓硕曾，杨承科．宮腔镜手术致水中毒和酸中毒一例．临床麻醉学杂志，2011，27（8）：783