广西河池市人民医院 心血管内科 547000
摘要:经桡动脉冠脉介入是当前临床治疗冠心病的常用手段,与传统的股动脉入路方法比较,具有明显优势,但是在具体操作中,由于桡动脉的内径相对较小,极易发生桡动脉痉挛,桡动脉痉挛是引发手术操作时间延长、桡动脉闭塞、动脉内膜损伤、患肢疼痛、穿刺失败的主要危险因素。本文主要从桡动脉痉挛的临床特征、发病原因、影响因素、治疗措施、预防措施等多方面展开研究。
关键词:桡动脉冠脉介入;桡动脉痉挛;预防;治疗
经桡动脉冠脉介入治疗主要由荷兰医生Kinemeneiji于1992年提出,与股动脉介入治疗比较,就有可早期活动、舒适度高、出血量少等一系列优点,现已成为PCI(经皮冠脉造影)心导管术的主要途径,桡动脉痉挛是经桡动脉冠脉介入术中常见的一种并发症,痉挛严重的患者,会导致手术失败,引发极为严重的后果[1-2]。本文借鉴国内外桡动脉痉挛的发生原因以及防治措施做出如下总结。
临床特征
桡动脉痉挛多发生在造影操作或者冠脉介入手术中,桡动脉临时性出现狭窄,由于套管的滑动,明显增加了前壁的疼痛程度,进一步增加了操作难度,部分患者会完全丧失桡动脉搏动[3]。国内外研究显示,在经桡动脉介入治疗中,桡动脉痉挛的发生率在4%-20%,导致桡动脉痉挛发生率差距较大的原因,与我国医院的药物干预措施以及使用的导管有着极为密切的联系[4]。
发病机制
当前,临床对于引发桡动脉痉挛的发病机制尚不明确,普遍认为蛋白激酶C异常激活以及高表达是引发平滑肌损害、管壁增厚、动脉管腔狭窄、维持平滑肌持续收缩的重要原因[5]。临床有研究显示:在痉挛动脉的血管段Rho激酶中,mRNA表达水平上调明显,与结合肌球蛋白轻链的亚基磷酸化水平增加明显,造成平滑肌收缩,引发动脉痉挛有着密切联系[6]。由此可知,Rho激酶也参与到了桡动脉痉挛的调控、发生发展中,是引发动脉痉挛的另一重要原因。
影响桡动脉痉挛的因素
解剖学以及临床中的差异性,与引发桡动脉痉挛有着较大联系,桡动脉的直径相对较小、动脉发生粥样硬化、进入血管分支、第一穿刺失败、造影剂的用量、支架的数目、糖尿病、低体重指数、年龄患者、女性、操作时间过长、套管直径过大、血管扭曲等均是引发桡动脉痉挛的高危因素[7]。临床有研究显示:桡动脉直径与体表面积之比、桡动脉直径与身高之比是引发桡动脉痉挛的高危因素。部分学者认为,在手术过程中,医生手术操作不当,也会引发桡动脉痉挛,例如动作粗暴、导管外径过大、反复穿刺桡动脉、手术医生临床经验不足等均会引发桡动脉痉挛[8-9]。
桡动脉痉挛的预防措施
药物预防
临床中预防桡动脉痉挛的常用药是硝酸甘油,一般采用桡动脉局部注入方式给药,用量在5mg左右,可有效扩张桡动脉的远端以及近端直径[10]。一般经鞘管给药后,药物虽然可迅速起效,但是药效的维持时间相对较短,在血浆中,硝酸甘油的半衰期一般在3min左右,药效退去之后,桡动脉会再次痉挛,部分患者还会出现耐药性,很难控制给药剂量,剂量如果过大,会引发心动过缓、低血压、剧烈头疼等不良反应[11]。穿刺之后采用鸡尾酒疗法,也可有效预防桡动脉痉挛,该方法会用到肝素以及硝酸甘油两种药物,除此之外,还会用到酚妥拉明、吗多明、利多卡因、地尔硫卓、维拉帕米等药物。
正确选择套管
手术之前,患者进行彩色多普勒超声检查,可协助临床医生选择鸡尾酒疗法所用药物、导管型号、路径等。具体操作中手术医生的临床经验,也会影响桡动脉痉挛的发生,其次小号亲水涂层导管可有效降低RAS(肾素-血管紧张素系统)不良事件发生率,亲水涂层导管对患者桡动脉影响不大,因此使用亲水涂层导管,对于降低桡动脉痉挛具有积极意义[12]。
镇静、掌握穿刺技巧
解剖以及临床不仅仅是影响桡动脉血管张力水平的因素,人体交感神经对桡动脉血管张力水平也会重大影响。出现桡动脉痉挛之后,大部分患者存在焦虑、紧张等不良情绪,及时进行有效的心理干预、健康教育,最大限度消除患者心中的不良情绪,使其正确的看待治疗以及桡动脉痉挛,可有效预防桡动脉痉挛。桡动脉是人体极易发生痉挛的一种肌性血管,β受体分布较少,α受体分布较多,收缩性强,极易激惹,反复性的穿刺,容易引发桡动脉痉挛,因此最好做好一针见血,一次性穿刺成功。其次穿刺之前应进行充分局麻,如果穿刺时注入太多的利多卡因,减弱桡动脉的搏动,则会降低穿刺成功率。
注意指引导管、造影导管、导丝进入冠脉开口的操作要点
导丝进入之前,应进行造影详细了解解剖情况,当导入进入到升主动脉弓,进入降主动脉或者遇到迂曲情况时,应指导患者深呼吸,可有助于进入升主动脉,导管更换时,尽可能的将导丝保留,可有效减轻损伤,降低桡动脉痉挛发生率。近年来,有研究显示,穿刺右侧桡动脉失败者,可改为穿刺左动脉,也可取得良好的效果,并且穿刺左动脉,更容易进入到左冠状动脉,只是因为术者站立操作,不方便,有待于临床另一部研究。
桡动脉痉挛的治疗
对于轻度桡动脉痉挛以及中度桡动脉痉挛的患者,可通过鞘动脉或者导管注入维拉帕米、硝酸甘油的方式,舌下含服硝酸甘油也可改善桡动脉痉挛症状,根据患者具体情况,还可通过静脉注射咪唑安定、芬太尼、吗啡等药物,减轻患者疼痛感。回拉导管时应务必谨慎,切不可强行拉鞘,如果患者通过上述处理,症状仍旧未缓解,则可再一次重复上述操作。再次无效者,可进行臂丛神经麻醉或者全身麻醉,如果成功解除痉挛现象,但手术仍旧没有结束,可重新采用口径较小的导管进行,桡动脉路线可继续使用。
总结
经桡动脉冠脉介入具有术后患者不需卧床、并发症少、创伤小等一系列优点,治疗现已被广泛应用于临床中,但是由于桡动脉的内径比股动脉的内径小,发生桡动脉痉挛的概率极高,术中或者术后可能突然发生桡动脉痉挛,导致手术时间延长、桡动脉闭塞、内膜损伤、患肢疼痛、穿刺失败等,导致介入治疗无法顺利进行。第一次穿刺失败、糖尿病、低体重、低龄、女性、导管交换次数增多、套管直径过大、进入血管分支、动脉粥样硬化、桡动脉直径细小等均是引发桡动脉痉挛的高危因素。临床应高度重视上述危险因素,及早采取积极、有效的针对性预防措施,最大限度降低桡动脉痉挛发生率。
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