经桡动脉冠脉介入治疗中桡动脉痉挛的防治与应用进展

经桡动脉冠脉介入治疗中桡动脉痉挛的防治与应用进展

杨德志

广西河池市人民医院 心血管内科 547000

摘要：经桡动脉冠脉介入是当前临床治疗冠心病的常用手段，与传统的股动脉入路方法比较，具有明显优势，但是在具体操作中，由于桡动脉的内径相对较小，极易发生桡动脉痉挛，桡动脉痉挛是引发手术操作时间延长、桡动脉闭塞、动脉内膜损伤、患肢疼痛、穿刺失败的主要危险因素。本文主要从桡动脉痉挛的临床特征、发病原因、影响因素、治疗措施、预防措施等多方面展开研究。

关键词：桡动脉冠脉介入；桡动脉痉挛；预防；治疗

经桡动脉冠脉介入治疗主要由荷兰医生Kinemeneiji于1992年提出，与股动脉介入治疗比较，就有可早期活动、舒适度高、出血量少等一系列优点，现已成为PCI（经皮冠脉造影）心导管术的主要途径，桡动脉痉挛是经桡动脉冠脉介入术中常见的一种并发症，痉挛严重的患者，会导致手术失败，引发极为严重的后果^[1-2]。本文借鉴国内外桡动脉痉挛的发生原因以及防治措施做出如下总结。

临床特征

桡动脉痉挛多发生在造影操作或者冠脉介入手术中，桡动脉临时性出现狭窄，由于套管的滑动，明显增加了前壁的疼痛程度，进一步增加了操作难度，部分患者会完全丧失桡动脉搏动^[3]。国内外研究显示，在经桡动脉介入治疗中，桡动脉痉挛的发生率在4%-20%，导致桡动脉痉挛发生率差距较大的原因，与我国医院的药物干预措施以及使用的导管有着极为密切的联系^[4]。

发病机制

当前，临床对于引发桡动脉痉挛的发病机制尚不明确，普遍认为蛋白激酶C异常激活以及高表达是引发平滑肌损害、管壁增厚、动脉管腔狭窄、维持平滑肌持续收缩的重要原因^[5]。临床有研究显示：在痉挛动脉的血管段Rho激酶中，mRNA表达水平上调明显，与结合肌球蛋白轻链的亚基磷酸化水平增加明显，造成平滑肌收缩，引发动脉痉挛有着密切联系^[6]。由此可知，Rho激酶也参与到了桡动脉痉挛的调控、发生发展中，是引发动脉痉挛的另一重要原因。

影响桡动脉痉挛的因素

解剖学以及临床中的差异性，与引发桡动脉痉挛有着较大联系，桡动脉的直径相对较小、动脉发生粥样硬化、进入血管分支、第一穿刺失败、造影剂的用量、支架的数目、糖尿病、低体重指数、年龄患者、女性、操作时间过长、套管直径过大、血管扭曲等均是引发桡动脉痉挛的高危因素^[7]。临床有研究显示：桡动脉直径与体表面积之比、桡动脉直径与身高之比是引发桡动脉痉挛的高危因素。部分学者认为，在手术过程中，医生手术操作不当，也会引发桡动脉痉挛，例如动作粗暴、导管外径过大、反复穿刺桡动脉、手术医生临床经验不足等均会引发桡动脉痉挛^[8-9]。

桡动脉痉挛的预防措施

药物预防

临床中预防桡动脉痉挛的常用药是硝酸甘油，一般采用桡动脉局部注入方式给药，用量在5mg左右，可有效扩张桡动脉的远端以及近端直径^[10]。一般经鞘管给药后，药物虽然可迅速起效，但是药效的维持时间相对较短，在血浆中，硝酸甘油的半衰期一般在3min左右，药效退去之后，桡动脉会再次痉挛，部分患者还会出现耐药性，很难控制给药剂量，剂量如果过大，会引发心动过缓、低血压、剧烈头疼等不良反应^[11]。穿刺之后采用鸡尾酒疗法，也可有效预防桡动脉痉挛，该方法会用到肝素以及硝酸甘油两种药物，除此之外，还会用到酚妥拉明、吗多明、利多卡因、地尔硫卓、维拉帕米等药物。

正确选择套管

手术之前，患者进行彩色多普勒超声检查，可协助临床医生选择鸡尾酒疗法所用药物、导管型号、路径等。具体操作中手术医生的临床经验，也会影响桡动脉痉挛的发生，其次小号亲水涂层导管可有效降低RAS（肾素-血管紧张素系统）不良事件发生率，亲水涂层导管对患者桡动脉影响不大，因此使用亲水涂层导管，对于降低桡动脉痉挛具有积极意义^[12]。

镇静、掌握穿刺技巧

解剖以及临床不仅仅是影响桡动脉血管张力水平的因素，人体交感神经对桡动脉血管张力水平也会重大影响。出现桡动脉痉挛之后，大部分患者存在焦虑、紧张等不良情绪，及时进行有效的心理干预、健康教育，最大限度消除患者心中的不良情绪，使其正确的看待治疗以及桡动脉痉挛，可有效预防桡动脉痉挛。桡动脉是人体极易发生痉挛的一种肌性血管，β受体分布较少，α受体分布较多，收缩性强，极易激惹，反复性的穿刺，容易引发桡动脉痉挛，因此最好做好一针见血，一次性穿刺成功。其次穿刺之前应进行充分局麻，如果穿刺时注入太多的利多卡因，减弱桡动脉的搏动，则会降低穿刺成功率。

注意指引导管、造影导管、导丝进入冠脉开口的操作要点

导丝进入之前，应进行造影详细了解解剖情况，当导入进入到升主动脉弓，进入降主动脉或者遇到迂曲情况时，应指导患者深呼吸，可有助于进入升主动脉，导管更换时，尽可能的将导丝保留，可有效减轻损伤，降低桡动脉痉挛发生率。近年来，有研究显示，穿刺右侧桡动脉失败者，可改为穿刺左动脉，也可取得良好的效果，并且穿刺左动脉，更容易进入到左冠状动脉，只是因为术者站立操作，不方便，有待于临床另一部研究。

桡动脉痉挛的治疗

对于轻度桡动脉痉挛以及中度桡动脉痉挛的患者，可通过鞘动脉或者导管注入维拉帕米、硝酸甘油的方式，舌下含服硝酸甘油也可改善桡动脉痉挛症状，根据患者具体情况，还可通过静脉注射咪唑安定、芬太尼、吗啡等药物，减轻患者疼痛感。回拉导管时应务必谨慎，切不可强行拉鞘，如果患者通过上述处理，症状仍旧未缓解，则可再一次重复上述操作。再次无效者，可进行臂丛神经麻醉或者全身麻醉，如果成功解除痉挛现象，但手术仍旧没有结束，可重新采用口径较小的导管进行，桡动脉路线可继续使用。

总结

经桡动脉冠脉介入具有术后患者不需卧床、并发症少、创伤小等一系列优点，治疗现已被广泛应用于临床中，但是由于桡动脉的内径比股动脉的内径小，发生桡动脉痉挛的概率极高，术中或者术后可能突然发生桡动脉痉挛，导致手术时间延长、桡动脉闭塞、内膜损伤、患肢疼痛、穿刺失败等，导致介入治疗无法顺利进行。第一次穿刺失败、糖尿病、低体重、低龄、女性、导管交换次数增多、套管直径过大、进入血管分支、动脉粥样硬化、桡动脉直径细小等均是引发桡动脉痉挛的高危因素。临床应高度重视上述危险因素，及早采取积极、有效的针对性预防措施，最大限度降低桡动脉痉挛发生率。

参考文献

李贵森, 胡晓峰, 王云川. 经桡动脉冠脉介入治疗应用地尔硫卓预防桡动脉痉挛的疗效观察[J]. 中国保健营养, 2016, 26(24):14-15.

朱可, 张娜, 付强,等. 经桡动脉行冠状动脉介入诊疗中桡动脉痉挛的发生及其预测因素[J]. 岭南心血管病杂志, 2016, 22(2):138-140.

Huang H L, Chou H H, Wu T Y, et al. Endovascular intervention in Taiwanese patients with critical limb ischemia: Patient outcomes in 333 consecutive limb procedures with a 3-year follow-up[J]. Journal of the Formosan Medical Association, 2014, 113(10):688-695.

王希仟, 邵静波, 李树新,等. 不同剂量硝酸甘油及肝素对经桡动脉冠状动脉介入治疗患者桡动脉痉挛的影响[J]. 山东医药, 2016.56(5):46-48.

杨志强. 经桡动脉实施冠心病介入诊疗发生经桡动脉痉挛的临床分析[J]. 中国医药指南, 2014.12(21):213-214.

张科林, 郭战宏, 蔡天志,等. 经桡动脉行冠状动脉介入诊疗并发桡动脉损伤的防治[J]. 海南医学, 2016, 27(6):984-986.

Nelson P R, Kracjer Z, Kansal N, et al. A multicenter, randomized, controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneurysm repair (the PEVAR trial)[J]. Journal of Vascular Surgery, 2014, 59(5):1181-1193.

孙雨华, 张正海, 张海滨. 重复经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗冠心病58例临床分析[J]. 当代医学, 2015.21(3):60-61.

倪祝华, 王乐丰, 杨新春,等. 经桡动脉路径介入治疗时应用经皮冠状动脉介入治疗导丝和球囊辅助指引导管成功跨越痉挛段33例分析[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24(6):320-325.

王玉宝, 江宏飞, 许骄阳,等. 经桡动脉途径冠状动脉介入治疗术后术肢血肿、肿胀的观察[J]. 实用临床医学, 2014, 15(8):17.

黄修平, 邓志美. 经桡动脉行冠状动脉介入诊疗中桡动脉痉挛的发生及其预测因素分析[J]. 中国卫生标准管理, 2017, 8(27):31-33.

Dzijan-Horn M, Langwieser N, Groha P. Safety and Efficacy of a Potential Treatment Algorithm by Using Manual Compression Repair and Ultrasound-Guided Thrombin Injection for the Management of Iatrogenic Femoral Artery Pseudoaneurysm in a Large Patient Cohort[J]. Journal of Vascular Surgery, 2015, 61(1):207.