血糖对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后结局的影响

血糖对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后结局的影响

王三艳

平乐县人民医院 广西 平乐 542400

【摘要】供应脑部组织的血管若被脱落的动脉硬化斑块或血栓堵塞，血管就会出现局部组织缺血性梗死，临床称之为脑梗死，脑梗死又称为缺血性脑卒中。急性缺血性脑卒中主要治疗方法是静脉溶栓。该治疗方法能使脑部神经功能得到最大程度的保留，且有着良好的预后。有研究显示，静脉溶栓治疗效果及治疗结局受多种因素影响，其中血糖是引起静脉溶栓治疗后结局的重要因素之一。既往研究表明，高血糖与静脉溶栓后的不良症状、症状性出血及死亡事件有者密切关联。因此在对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后积极控制血糖，有利于改善预后。

【关键词】血糖；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；结局

[Abstract] if the blood vessels supplying brain tissue are blocked by detached arteriosclerotic plaques or thromboses, the blood vessels will have local histological ischemic infarction, which is clinically called cerebral infarction, and cerebral infarction is also called ischemic stroke. The main treatment for acute ischemic stroke is intravenous thrombolysis. This treatment method can preserve the brain nerve function to the greatest extent and has a good prognosis. Studies have shown that the effect and outcome of intravenous thrombolysis treatment are affected by many factors, among which blood sugar is one of the important factors leading to the outcome after intravenous thrombolysis treatment. Previous studies have shown that hyperglycemia is closely associated with adverse symptoms, symptomatic bleeding and death after intravenous thrombolysis. Therefore, active control of blood sugar after intravenous thrombolysis treatment for acute ischemic stroke is conducive to improving the prognosis.

[Keywords] blood sugar; Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; The ending

近年来，随着我国人口老年化进程的加剧及人们生活习惯的改变，相关统计表明，每年脑卒中病死患者约为130万，每年脑卒中新发患者约有270万，每年脑卒中的发病率还在不断上升，特别在农村偏远地区。在我国脑卒中的发病率，男性要低于女性，男性发病率约占全球脑卒中发病率的第3位，女性发病率约占全球脑卒中发病率的第2位，在脑卒中发病患者中，急性脑梗死约占79%^[1]。因此，脑梗死对人们日常生活和工作产生严重影响，其具有较高的致残率和致死率。

随着医疗技术的不断发展，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓临床研究的不断开展，rt-PA静脉溶栓已成为治疗急性脑梗死的重要药物。该治疗方法已被多个国家推荐。虽然rt-PA静脉溶栓的治疗效果值得肯定，但各个患者治疗结局却不尽相同。如糖尿病患者急性脑梗死早期静脉溶栓的预后存在分歧。有研究显示，静脉溶栓治疗的患者中，治疗前出现高血糖的患者治疗结局与无高血糖患者的治疗结局差异较大，高血糖是引起预后不良的重要因素^[2]。本研究旨在探讨血糖对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后结局的影响。

开展项目的背景

研究目的和意义

脑卒中引起的患者死亡率占全世界疾病致死的第二位，上世纪90年代的十年期间，脑卒中约导致400万人失去生命。据相关研究统计发现，美国每年发生缺血性脑卒中的人数超过69万人，脑梗死发病后还会出现一系列并发症，如神经功能障碍、心理障碍等，对人们日常生活和工作产生严重影响，此外，脑卒中也有用着较高的复发风险。我国脑卒中发病率逐年上升，脑血管疾病引起的病死率已上升至第一位。根据流行病学显示，脑血管疾病存活患者中约有75%丧失了部分劳动能力，其中重度致残者约有40%。我国每年用于治疗脑血管疾病的费用约有100亿以上。随着社会经济的不断发展，人们生活水平不断提高，高龄化进程也在不断加剧，越来越多的人出现高血脂、高血糖、高血压等疾病，致使动脉硬化的危险因素增多，导致脑卒中的发病率升高

^[3]。现已有较多研究证实了，血糖水平对脑血管疾病的治疗结局有着重要影响，是脑卒中的独立危险因素，高血糖的脑卒中患者急性期病死率明显升高，预后较差^[4]。本研究探讨血糖对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后结局的影响，寻找血糖水平对脑卒中治疗结局的影响。

1.2 国内外发展现状

急性脑卒中患者进行早期诊断，早期治疗，能有效提高治疗效果，改善预后。也便于医生及早做出科学的治疗决策，最终减少死亡率。目前较多研究指出，影响脑血管疾病的治疗结局的因素中，血糖水平占据重要地位^[5]。慢性高血糖对脑卒中的发生及发展有着重要影响。Framingham研究显示，糖尿病患者中，男性缺血性脑卒中和女性缺血性脑卒中的发病率要明显高于正常人群，分别是正常人的2.5倍和3.6倍。对于正常非糖尿病患者，脑卒中急性期，高血糖患者的发病率明显升高。曙光医院对2008年-2011年急诊科脑卒中328例患者临床资料进行研究发现，其中201例患者伴有空腹高血糖。高血糖反应对机体免疫功能和代谢功能有着重要影响，最终影响患者预后。目前已有大量研究证实，伴有高血糖的脑卒中患者的急性期病死率明显高于无高血糖患者，且预后也较差。

高血糖是脑血管疾病的独立危险因素，已成为医学界共识，对脑梗死的发生和预后有着明显不利的影响。高血糖患者机体会出现血管硬化、合并心脏病、高脂血症、高血压、高凝状态等症状，最终使动脉硬化的风险增加，提高缺血性脑卒中的发病率，并影响预后。众所周知，静脉溶栓治疗已成为急性缺血性脑卒中的唯一有效治疗方法，且有着较高的临床效果，血糖水平对静脉溶栓治疗后的患者的预后情况有密切关联。Yaghi等^[6]研究显示，195例给予静脉溶栓治疗的患者中，入院高血糖患者病死率明显高于入院血糖正常患者，且预后也明显较差。

张超^[7]分析了糖尿病与急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的相关性，研究显示，糖尿病组预后良好30例，占75%，非糖尿病组预后良好50例，占44.17%，两组预后良好比较有显著差异P<0.05。Logistic多因素分析结果显示，糖尿病是影响预后的原因之一。该研究中合并糖尿病的脑卒中患者溶栓治疗效果较差。研究表明，糖尿病患者血糖升高水平影响症状性脑卒中的发生率。血糖长期居高不下会损伤脑部组织，使其出现不可逆的损伤，同时还会对闭塞血管的再通和修复产生阻碍。此外，血糖异常能使脑血管通透性增加，加重局部水肿，引起脑组织中氧自由基和酸性物质释放，最终引起酸中毒，影响溶栓效果及治疗结局。因此需要给予适量的降糖药物，控制血糖水平，使其在正常范围内浮动。

李弘等^[8]分析了血糖及血糖变异性对急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的影响，该研究指出，预后良好组和预后不良组在平均血糖、血糖标准差以及血糖变异性等方面比较显著差异，此外，B组和C组患者90d病死率和NIHSS评分均明显高于A组P<0.05。F组、G组、H组患者90d病死率和NIHSS评分均明显高于E组P<0.05。研究认为，高血糖水平是缺血性脑卒中静脉溶栓治疗患者预后不良的重要影响因素。血糖变异性还能对缺血性脑卒中静脉溶栓治疗患者预后进行较为敏感的预测。控制血糖时，不是单纯的降低血糖水平，需要对血糖波动进行有效控制，能明显改善缺血性脑卒中静脉溶栓患者的治疗结局。治疗缺血性脑卒中患者的过程中，控制血糖波动范围，使血糖变异性降低，有利于提高静脉溶栓的治疗效果。此外，监测血糖波动，及时发现波动，根据波动情况，对胰岛素的泵入速度进行调整，能明显控制血糖波动。

2．项目主要内容

2.1操作方法与技术路线

2.1.1 研究内容

（1）病例选择：选择2017年1月～2018年1月我院收治的急性缺血性脑卒中患者60例，其中男35例，女25例，年龄18-82岁，平均年龄(63.23±9.33)岁。根据患者预后情况分为良好组48例和不良组12例，再根据患者平均血糖水平分为三组，平均血糖水平低于7.8mmol/L者为A组，有15例；平均血糖水平在7.8-11.1mmol/L者为B组，有31例；平均血糖水平高于11.1mmol/L者为C组。，有14例。

（2）研究方法：比较预后良好组和预后不良组平均血糖水平、不同水平的平均血糖各组NIHSS评分和90d病死率情况、不同水平平均血糖各组发症发生率比较。

2.1.2 操作方法与技术路线

（1）病例纳入标准的确定^[9]：纳入标准：(1)发病时间低于4.5h；(2)脑功能损伤的体征持续时间超过1h；(3)美国国立卫生院卒中评分(NIHSS)评分为7-24分；(4)头颅CT显示，患者排除颅内出血，无其他明显的早期缺血性脑卒中改变；(5)患者及其家属对本次研究知情，并同意本次研究。排除标准：(1)头颅CT显示颅内出血或出血性脑卒中；(2)患者近期有颅脑创伤史；近期有泌尿系统或肠胃出血史；近期右过大型外科手术史；(3)有高危脑出血风险史及相关并发症如严重凝血功能异常、动脉瘤等；(4)严重肝、心、肾等功能不全者；(5)近期服用过抗凝药物；(6)不配合治疗；(7)静脉溶栓治疗禁忌症患者。

（2）方法：本组患者均给予阿替普酶治疗，0.9mg/kg，总剂量不超过90mg，先给予10%阿替普酶静脉推注，其余在60min内给予静脉滴注。所有患者均给予抗自由基、抗血小板、营养神经、改善微循环等常规治疗，同时进行康复训练。治疗24h后给予影像学检查，确定无出血。患者入院后即监测患者末梢血糖。

2.1.3 结果

2.1.3.1 预后良好组和不良组平均血糖情况

预后良好组平均血糖为（9.57±2.23）mmol/L，预后不良组平均血糖为（14.85±2.78）mmol/L，两组比较有显著差异P<0.05。

2.1.3.2 不同水平的平均血糖各组NIHSS评分和90d病死率情况

B组和C组患者90d病死率和NIHSS评分均明显高于A组P<0.05，具体见下表1。

表1 不同水平的平均血糖各组NIHSS评分和90d病死率情况

2.1.3.3 不同水平平均血糖各组发症发生率比较

A组、 B组和C组并发症发生率分别为26.7%(4/15)，54.8%(17/31)，71.4%(10/14)，随着平均血糖水平的不断提高，并发症发病率明显升高，差异有统计学意义P<0.05。

3 讨论

多项研究一达成共识，高血糖是多种危重病出现严重并发症的高危因素之一。急性缺血性脑卒中患者的有效治疗方法是静脉溶栓，虽效果较好，但治疗结局差异较大，本研究旨在探讨血糖对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后结局的影响。

研究显示，高血糖水平与急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后预后不良有密切关联，本研究中，预后良好组和不良组平均血糖情况比较有显著差异，表明，高血糖是影响预后的重要因素，此外，研究中B组和C组患者90d病死率和NIHSS评分均明显高于A组P<0.05，表明高血糖不利于神经功能的恢复，能提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后患者病死率。最后，高血糖也会增加急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后并发症的发病率。

综上，高血糖水平是急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后治疗结局的影响因素，在对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗时要密切监测患者血糖水平变化情况，及时控制血糖，使其在正常范围内波动，能有效提高静脉溶栓治疗效果，改善预后。

参考文献

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