快速康复外科理论在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用

快速康复外科理论在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用

李俊宏

昆明医科大学第四附属医院 云南昆明 650000

[摘要]目的：对快速康复外科理论（enhanced recovery after surgery，ERAS）在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用现状做一综述，阐明其研究进展。方法：检索国内外各大数据库中有关老年股骨转子间骨折患者治疗的相关文献，并筛选出与“ERAS理论”和“镇痛管理”相关的内容，对ERAS理论在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用内容和特点等进行总结分析。结果：多模式镇痛等ERAS的研究内容在老年股骨转子间骨折镇痛管理中的应用，极大地减轻了患者病程中的痛苦，并且降低了并发症发生率，缩短住院时间，促进患者病情恢复。结论：ERAS理论在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用，全流程、多角度地促进了患者的加速康复。 [关键词]快速康复外科；老年人；股骨转子间骨折；镇痛；综述

背景

快速康复外科理论（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列优化过的有循证医学证据支持的多模式、多系统协同干预措施，减轻患者的创伤应激反应，从而加快患者的康复^[1]。快速康复理念是由丹麦外科医生Kehlet于20世纪90年代提出的^[2]，目前已由英国全民保健系统推广应用到结直肠、骨科、泌尿、妇科及乳腺外科5个领域^[3]。ERAS理念贯穿于围术期的各个环节，包括术前准备、术中损伤控制、并发症防治、疼痛治疗等，其中镇痛管理是非常重要的部分。

股骨转子间骨折(Intertrochanteric Fracture, ITF)是老年人比较常见的骨科疾病。随着我国人口老龄化进程进一步加快，老年患者股骨转子间骨折的发病率逐年上升，在过去的30年里亚洲国家老年髋部骨折发病率增长了2-3倍^[4]。对于老年股骨转子间骨折患者而言，麻醉、手术创伤、疼痛等创伤应激，往往引起一系列严重不良后果，其中疼痛对患者的侵扰尤为明显。老年患者往往难以耐受围术期的疼痛，导致其身体技能被抑制，影响其病情的恢复，长期卧床也会引起肺部感染、深静脉血栓等一系列并发症。Lewis等^[5]研究发现，镇痛管理对于患者的预后和术后功能康复至关重要。

因此，应用ERAS理论对老年股骨转子间骨折患者围术期制定合理的镇痛方案，可以减轻患者应激反应，辅助功能锻炼，减少并发症，达到缩短住院时间、减少医疗费用、早期康复的目的^[6]。本文通过检索国内外各大数据库中有关老年股骨转子间骨折患者治疗的相关文献，并筛选出与“ERAS理论”和“镇痛管理”相关的内容，对ERAS理论在老年股骨转子间骨折患者镇痛管理中的应用现状，包括急诊镇痛、术前镇痛、术中镇痛、术后镇痛等内容进行综述，为临床治疗和研究提供参考。

一、多模式镇痛

快速康复外科理论强调应用多模式镇痛方案。疼痛的产生是一个多环节、多因素参与的复杂过程，有外周机制和中枢机制共同参与，使用单一的镇痛方法或药物常难以获得理想镇痛效果。因此，多模式镇痛方法应运而生。它是指将作用靶点不同的药物相混合，使各种镇痛药物之间发生协同作用，降低单一用药的剂量和不良反应，加快起效时间的同时，还可以延长镇痛时间^[7]。多模式镇痛被认为是目前最理想的围手术期疼痛控制方法，涉及患者术前、术中和术后的全流程管理。Lamplot等^[8]的一项前瞻性随机对照研究显示，多模式镇痛方法不仅能够有效缓解疼痛，还能减少阿片类药物用量，降低不良反应的发生率，促进早期康复锻炼，增加患者满意度。

二、急诊镇痛

通常，老年患者发生股骨转子间骨折后，会被第一时间送往急诊科，急诊科开始对其进行疼痛管理。急诊科通常使用口服或肌肉注射选择性环氧合酶-Ⅱ抑制剂联合阿片类药物进行镇痛治疗。但也有学者报道，急诊使用髂筋膜阻滞等镇痛方法，结合周围神经导管可以提供持续的麻醉，为接下来的疼痛管理提供了良好条件^[9]。虽然急诊使用神经阻滞麻醉镇痛取得了较好的镇痛效果，但目前在急诊使用神经阻滞麻醉的医院却极其有限，因为神经阻滞麻醉在急诊室实施时需要面临额外费用、技术难度、麻醉师缺乏等方面的困难。

三、超前镇痛与术前镇痛

ERAS理论重视超前镇痛，即预防性镇痛，是指在疼痛发生前，应用镇痛措施阻断或减轻外周和中枢神经的痛觉致敏作用，达到缓解疼痛、减少镇痛药物用量和延长镇痛时间的目的^[10]。目前，用于超前镇痛的药物有非甾体类、阿片类、局部麻醉药、N-甲基门冬氨酸受体阻滞剂等。

在老年股骨转子间骨折患者中，创伤常常会激活外周伤害感受器，使得体内环氧化酶-Ⅱ表达增加，容易导致外周及中枢神经系统痛觉超敏^[11]。而临床上常用的选择性环氧化酶-Ⅱ抑制剂（COX-Ⅱ），如塞来昔布、帕瑞昔布等，通过抑制前列腺素的合成，减轻炎症反应，缓解外周和中枢敏感化所致的疼痛。杨林

^[12]等研究发现，在髋部手术之前，使用塞来昔布进行超前镇痛，有效减轻患者术后疼痛、促进患者功能锻炼的同时，也有一定的减少术后血栓性并发症的作用。Reuben等^[13]研究也显示，术前使用塞来昔布，不仅可以减轻术后疼痛，还能减少术后阿片类药物的使用。超前镇痛提高了整个病程中的镇痛效果，有利于患者的早期康复。

四、术中麻醉和镇痛

老年股骨转子间骨折患者多伴有呼吸、心血管、内分泌系统等慢性疾病，麻醉风险相对较高。而外周神经阻滞麻醉对全身各系统影响小，麻醉风险及并发症较全身麻醉少，故老年股骨转子间骨折患者首选外周神经阻滞麻醉。外周神经阻滞麻醉一般能达到满意的麻醉效果，也有利于对心肺功能的保护。

在关节置换手术中应用的局部关节注射镇痛疗法，目前也逐步应用于老年髋部骨折患者。局部关节注射镇痛疗法，也称为“鸡尾酒”疗法，是使用局麻药、吗啡、肾上腺素、糖皮质激素等药物混合在一起，注射到关节周围软组织中，通过不同药物作用作用于不同镇痛靶点，达到消除手术伤口对疼痛的刺激、预防和控制术后疼痛的目的^[14]。局部关节注射的药物只在局部渗透作用，逐渐起效，药物不会进入血液循环而对中枢神经系统产生影响，可避免全身用药的不良反应，并且延长了药物的局部镇痛时间^[15]。它不仅能增强镇痛效果，也能减少阿片类药物的使用，减少了相关不良反应，为患者的快速康复提供了保障。Vendittolli等^[16]通过研究发现，在切口周围局部注射由罗哌卡因、酮咯酸、肾上腺素配成的混合液，镇痛效果确切，可明显降低术后48h内镇痛药使用量和疼痛评分。但对于切口局部注射何种药物，目前仍存在争议，且单次注射难以满足术后长时间功能锻炼的需要。

五、术后镇痛

硬膜外镇痛：静脉镇痛泵于20世纪 80年代问世，而后硬膜外麻醉逐渐被应用于术后镇痛。常用药物有以吗啡、芬太尼为代表的阿片类镇痛药，以注射用帕瑞昔布钠为代表的非甾体类抗炎镇痛药等。股骨转子间骨折多采用腰-硬联合麻醉方式，术后应用静脉镇痛泵，可继续沿用术中的给药模式，保证了镇痛效果的持续性。

肌肉注射：是临床上最传统的镇痛方法，起效快，但因为其导致注射部位疼痛，所以不易被患者接受。常用药物有盐酸哌替啶、盐酸布桂嗪等。

口服镇痛：口服药物方便、快捷，患者接受度好，是术后常用的基础镇痛措施。常用药物为阿片类（如吗啡）、选择性环氧化酶-Ⅱ抑制剂（如塞来昔布）等。Kazerooni等^[17]研究发现，塞来昔布等选择性环氧化酶-Ⅱ抑制剂，可以加强阿片类药物的镇痛效果，还能减少阿片类药物用量及不良反应。但口服镇痛药需要经胃肠道吸收，因此会对胃肠道产生刺激作用，特别是对于患有消化系统疾病的患者，胃肠道不适反应会更加强烈，应用时需注意。

此外，物理疗法，如针炙、冷冻、电疗等，均有一定的镇痛作用。冷疗，是指通过冰敷的制造局部低温，降低炎症反应，增加疼痛耐受性，达到镇痛的作用^[18]。

结论

完善的围术期镇痛是ERAS理论的重要组成部分，这直接关系到患者能否早期进行康复锻炼、快速恢复和尽早出院。对于老年股骨转子间骨折患者来说，疼痛会影响其病情的恢复，还增加了并发症的发生率。镇痛管理对加速康复具有重要意义。

在ERAS理论指导下，对老年股骨转子间骨折患者围术期采用多种镇痛模式，能够发挥每种镇痛方案的优势，减少其不良反应，能很好地减轻患者的疼痛，减少机体应激反应及并发症，全流程地促进老年股骨转子间骨折患者的加速康复。但目前仍未有针对老年股骨转子间骨折患者的最佳镇痛方案，仍需积累相关经验，研究出适合老年股骨转子间骨折患者的最优化镇痛方案。

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姓名：陈仲（1968-）;性别：男;民族：汉;学历：AO（国际内固定研究学会）创伤中国委员会华中区主席;职称：主任医师;籍贯：云南省昆明市;供职单位：昆明医科大学第四附属医院;研究方向：创伤骨科