基于 DRG对病案首页进行质量控制的探讨

基于 DRG对病案首页进行质量控制的探讨

徐岚

南京市溧水区人民医院病案统计科 211200

【摘要】DRG作为实现病例标准化的有效医疗管理工具，能通过入组率反映医疗机构住院病案首页质量，通过DRG组数反映临床广度，通过CMI及权重反映临床难度，通过变异系数反映编码分组合理性，是衡量病案首页质量与编码水平的标尺。DRG数据来源于病案首页，病案首页数据的质量直接决定DRG的分组情况。诊断、手术、操作、并发症等关键数据，作为DRG分组重要指标的数据决定了医院最后的DRG组数、权重等结果。所以我们须从病案首页质控入手，在前端提高数据质量_［1］。

【关键词】病案首页信息；数据质量控制 ；DRG

Diagnosis Related Groups即诊断相关分组（DRG），是一种病人统计分类方案，根据病人的性别、年龄、在院时间、主要诊断及其他诊断、症状、手术及操作、病症严重程度，合并症/并发症，转归情况等主要因素，将患者的一次住院情况分入诊断相关组。

诊断相关分组（DRG）把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，为各医院之间、院内不同专科之间、同专科内的医师之间医疗服务产出，提供了统一的衡量标准_［2］。医院医疗服务中的不合理消费、过度医疗，可以通过DRG实现控制，缩短平均住院日和减少住院费用，促使医院合理利用医疗卫生资源，挖掘潜力，提升医院的医疗质量，提高医疗效率和效益。

DRGs分组原理

徐岚（1976年1月12日）女、本科、统计师、病案统计

病案首页中包括了影响诊断相关分组的关键数据字段，比如年龄、性别、新生儿天数、新生儿体重、主要诊断ICD编码、其他诊断ICD编码、手术及操作ICD编码等，尤其是主要诊断、其他诊断的选择及填写、手术操作的选择及填写，以及其相对应的疾病和手术操作ICD编码，决定了DRG分组的准确性。DRG作为实现病例标准化的有效医疗管理工具，能通过入组率反映医疗机构住院病案首页质量，通过入组数反映临床广度，通过CMI及权重反映临床难度，通过变异系数反映分组合理性，是衡量病案首页质量与手术操作编码水平的标尺。

卫健委要求：卫生上级主管部门负责督导三级以上公立医院落实规范使用首页、疾病分类及手术与操作编码、医学术语“四统一”的相关要求，三级以上公立医院要不断加强以电子病历为核心的医院信息化建设，严格执行国家统一规定，按照客观、真实、及时、规范、完整的原则，规范填写病案首页_［3］，让来自病案首页的高质量的医疗数据，帮助实现医疗机构信息化、精细化管理，为医院综合评价、重点专科评价和各种付费方式变革提供强大的数据支撑。这就透露出一个强烈的讯息：提高病案首页填报质量已经成为医院管理重中之重，也是亟需每一个科主任和医师日常医疗工作中关注的问题_［4］。

如何提高病案首页质量，成为各大医院院领导、专科主任、行政部门主任们持续关心的话题。根据DRG的分组原理及我院病案首页质量管理的实际工作经验，谈几点体会：

使用国家统一标准：。执行国家版的疾病分类及手术操作编码、医学术语集。统一使用首页规范接口代码（例：医疗付款方式、性别、职业、婚姻、民族、入院途径等）_［5］。结合临床情况，与责任医生沟通，针对专科需求，制定一些常用诊断/手术操作与标准编码体系的内部对应关系；以及主要诊断和主要手术操作的判断规则，帮助专科医生在填写病案首页信息时有经验可循，降低首页填报的错误率。

规范书写病案首页。填写的病案首页信息要根据《质量规范与2016版指标》（详细名称见引用）要求，真实准确记录住院病人的相关诊疗情况，使住院病案首页客观反映患者就医全流程_［5］。

平时的工作中病案首页很多重要医疗信息容易被忽略，例如：入院病情、手术切口等级、愈合等级、手术级别、重症监护病房名称及进入退出时间、呼吸机使用时间等，很多内容直接反映CMI、临床难度和医疗资源消耗情况，也是DRGs分组考虑的内容，需要临床医生如实填写、病案编码员认真核查。

又如：病案首页主要诊断、其他诊断、手术及操作的书写不受重视，DRG是一种病例组合方式，它以住院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，将不同病例归入不同组。主要诊断、其他诊断、手术及操作的判断是质控环节的重中之重。临床住院医师通常按照医疗诊断学的书写要求来完成，编码人员依照住院医师选择的诊断、手术操作，编码并完成首页数据上报，没有精读病历多作思考并选择最恰当的组合方式，因此，诊断及操作准确率大大下降，直接影响DRG分组。

加强编码人员专业能力。ICD编码准确性与一份病例的检索和统计结果均有密切的联系，因此病案编码人员应当是医院专业编码员，持证上岗，熟练掌握ICD编码，并对各类疾病诊断与手术操作有一定了解，但是现实情况是大部分编码人员业务能力不够强，不能准确编码。编码员经常会犯以下几种编码错误：漏编码、低编码、高编码未按照核心治疗给予编码、未给予合并编码、编码员随意进行疾病编码、编码员看错出院诊断。漏编、错编、未合并等编码问题会影响病案信息上报的正确性，高码低编、低码高编等问题将严重影响DRG分组入组，需要特别注意。编码员专业认知、编码能力、对于病案的审核、监督、反馈机制是影响病案数据质量的主要因素。提高编码员的素质和能力必须具备：理论知识与实践经验相结合；与临床客观、直接的交流和沟通；定期专业知识考核；高度的责任感。

加强相关填报人员的培训。对参与填写的人员（主管医师、财务与医保人员、编码员、病案质控员、统计上报员等）进行病案首页规范填写专项培训，从数据利用角度强调病案首页的重要性_［5］。

病案首页质量纳入医院考核体系。根据《质量规范与2016版指标》_［5］的评分标准对各科病案首页进行评分，并将其纳入绩效考核。并将考核情况反馈给临床科室，落实三级责任，督促责任人整改。

通过电子病历系统对病案首页进行前端预设。设计结构化电子病历和病案首页，在入院办理、首页书写、数据接收、数据上报等重要环节设计必填规则，增加多流程逻辑校验功能，设立模糊查询功能，方便医师录入，提高数据完整性、编码的准确性。

总之，病案首页信息数据是DRG分组和病案统计工作最精华、最核心的信息基础。对于医疗管理来说， DRG各项指标数值高低不是首要任务，重点是通过对病案首页填写的规范化，获得标准化、同质化数据，保证所有首页数据都能够精准参与分组。医院病案首页质量是一个长期持续改进的过程，通过循环PDCA提升病案首页信息质量，才能真实反映出医院医疗运行状况，实现医院精细化管理。

【参考文献】

［1］王珊 杨兴宇 于丽华 ，《中国卫生经济》C-DRG的分组原则与方法 2017年6月（9-11）

［2］于鲁明 谷水 王文凤， 基于诊断相关组的北京地区部分医院主要疾病住院服务绩效评价《中华医院管理杂志》2015年（24）

［3］国务院办公厅.《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，国办发〔2019〕4号

［4］赵志娟.产科疾病DRGs分组在专科病房间医疗效能评价中的应用， 《中国医科大学》2018年3月（54）

［5］原国家卫生计生委 .《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，国卫办医发〔2016〕24号

［6］常欢欢. C-DRG病案首页管理和质量控制建议, 《中国医院》杂志2018年第6期（32）

加强相关人员培训，运用信息化系统对病案首页质量进行监管

加强相关人员培训，运用信息化系统对病案首页质量进行