隆林各族自治县中医医院药剂科 广西 百色 533400
摘要:自利尿剂问世以来,被广泛应用于治疗高血压等疾病,历史已超过半世纪之久,因此也被称之为是治疗高血压的“基石”;但随着血管紧张素受体拮抗剂、转换酶抑制剂、钙拮抗剂等药物的问世和使用,在治疗高血压疾病方面,利尿剂使用率逐渐降低,因此利尿剂治疗高血压疾病的重要作用也一度被忽视。噻嗪类利尿剂是此类药物中的典型代表,并且自该药问世以来,已被国内外诸多专家证实,且获得多个推荐,现已成为临床治疗高血压疾病的一线药物。此研究旨在分析噻嗪类利尿剂在高血压治疗方面的现状和进展,现做汇报:
关键词:噻嗪类利尿剂;高血压;治疗现状;研究进展
1、关于噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂除了最初的降压作用外,单药或联合用药(β受体阻滞剂、钙拮抗剂)均可有效降低高血压合并心血管疾病发生率和病死率。临床将噻嗪类利尿剂根据分子结构又分为噻嗪型利尿剂(代表药物为氢氯噻嗪,经机体代谢,经有机酸转运体分泌,可有效抑制钠-氯共转运蛋白)、噻嗪样利尿剂(代表药物为吲达帕胺、氯噻酮,可有效阻断L型钙通道,直接血管扩张作用显著)[1-2]。通过分析噻嗪型利尿剂、噻嗪样利尿剂降压特点,发现氢氯噻嗪(12.5-25mg)半衰期在9-10h,作用时长16-24h,无多效性;氯噻酮(25-100mg)半衰期在35-50h,作用时长48-72h,有多效性;吲达帕胺(1.25-2.50mg)半衰期在18h,作用时长24h,有多效性。由于氯噻酮、吲达帕胺半衰期和作用时间明显较氢氯噻嗪长,所以控制24h动态血压作用显著[3-4]。
2、噻嗪样利尿剂、噻嗪型利尿剂对血压的作用
2.1氢氯噻嗪
据最新的美国医疗保健信息系统数据显示,氢氯噻嗪每年在美国的使用者已远超4800万,是使用率最高的利尿剂[5]。早在20世纪70年代,美军就对氢氯噻嗪展开了临床研究,给予研究对象(舒张压在115-120mmHg)氢氯噻嗪100mg/d,发现降压效果显著[6]。1970年给予研究对象(舒张压在90-114mmHg)50mg/d氢氯噻嗪,发现联合利血平,可有效降低死亡率[7-9]。但在多因素共同作用下,近年来氢氯噻嗪已不再是治疗高血压的首选利尿剂,所以氢氯噻嗪联合利血平降压方案也已逐渐被摒弃。
2.2吲达帕胺
吲达帕胺、依那普利对左心室肥厚具有良好的逆转作用,是在2000年完成的研究,且随访1年后发现1.5mg的吲达帕胺缓释片,对高血压左心室肥厚的
改善作用明显较20mg的依那普利好[10]。对年龄超过65岁的高血压合并糖尿病患者展开研究,发现在改善微量白蛋白尿方面,吲达帕胺、依那普利作用并显著差异。但2mg的培哚普利联合0.625mg的吲达帕胺,可有效改善脉搏波传导速度并对左心室质量指数进行降低[11-12]。
2.3氯噻酮
早在1979年就有研究将25-100mg/d的氯噻酮视为治疗高血压的起始剂量,可有效降低其余剂量的其他药物。1992年研究证实,治疗老年脑卒中患者,12.5-25mg/d氯噻酮可有效降低患者疾病风险;在治疗非致死性心肌梗死疾病复发率方面效果显著[13-14]。可见,在改善高血压长期预后方面,使用氯噻酮作用显著。
2.4氢氯噻嗪与吲达帕胺比较
既往研究证实:1.5mg吲达帕胺缓释片和25mg氢氯噻嗪,降压作用等效。20世纪90年代,选取高血压合并慢性肾功能不全患者作为研究对象展开研究,对吲达帕胺、氢氯噻嗪进行比较,发现两种药物在降压方面无显著差异。但在肌酐清除率方面,吲达帕胺治疗后联系显著;发现吲达帕胺较氢氯噻嗪而言,用药后可有效保护肾脏[15]。
2.5氯噻酮与氢氯噻嗪比较
我国关于氯噻酮与氢氯噻嗪的比较,是在2016年开展的,以高血压患者为研究对象展开,分别给予氯噻酮、缓释型氢氯噻嗪,24h内患者血压下降幅度显著;而使用传统的速效氢氯噻嗪的患者,24h后血压水平改善幅度无显著差异。与氢氯噻嗪相较,氯噻酮治疗后患者收缩压、总胆固醇等指标改善幅度较显著,并且心血管事件发生率可有效降低。据2012年的一项系统性回顾后发现,氯噻酮、氢氯噻嗪分别治疗,经氯噻酮治疗的患者,后期心力衰竭发生率明显较低,心血管事件总发生率下降幅度超过21%[16]。
2.6噻嗪样利尿剂与噻嗪型利尿剂比较
2015年选择成人高血压展开研究,分别给予噻嗪型、噻嗪样利尿剂或其他降压药物,随访2年后发现共有21项研究可以纳入回归性分析,通过对降压幅度差异进行对比,后发现噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂比较,在降低心血管事件风险方面比例为12%,心力衰竭风险方面比例为21%;明显较其他降压药物效果好,但在降低冠状动脉事件和死亡风险方面,噻嗪型利尿剂作用还不完全。
3、噻嗪型利尿剂、噻嗪样利尿剂副作用
3.1高尿酸血症
噻嗪类利尿剂和尿酸一致,均是通过肾小管有机酸转运系统后排泄的,所以二者的竞争性抑制作用也比较强烈。既往研究均已证实,噻嗪类利尿剂使用后,机体血尿酸水平会大幅增加,比例一般在35%左右。而氯噻酮和氢氯噻嗪相较,氯噻酮治疗后血尿酸水平显著增加[17]。氢氯噻嗪、吲达帕胺相较,吲达帕胺会导致患者血尿酸水平升高。
3.2低血钾症
低血钾症是接受利尿剂治疗后最常见的副作用,通过对氢氯噻嗪展开临床研究后发现,氢氯噻嗪、氯噻酮相较,都会导致对血钾水平呈剂量依赖性;在12.5-25mg的剂量下,氯噻酮降压效果明显较氢氯噻嗪强,但血钾水平对比,无显著差异,统计学意义不成立。同时对1.5mg吲达帕胺缓释片和2.5mg吲达帕胺速效剂型相较,发现用药前患者低血钾症(血钾不足3.4mmol/L)发生率明显下降,下降幅度在50%左右[18-19]。
3.3高血脂症、新发糖尿病
据美国临床研究数据示:氢氯噻嗪与氯噻酮相较,氯噻酮对血清总胆固醇等血脂指标造成的影响较小[20]。1996年研究证实,对吲达帕胺、氢氯噻嗪进行研究,发现吲达帕胺治疗的患者,血清总胆固醇水平明显较低、高密度脂蛋白胆固醇水平无显著差异。
综上,噻嗪类利尿剂是目前临床治疗高血压的一线药物,而噻嗪类利尿剂依据分子结构又有噻嗪型利尿剂、噻嗪样利尿剂两大类。随临床研究的不断深入,噻嗪类利尿剂在降压、改善心血管、降低死亡率方面作用显著;而噻嗪样利尿剂与噻嗪型利尿剂相较,优势又更为明显。但现阶段临床关于噻嗪样、噻嗪型利尿剂的比较研究还有待完善。
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