MDT模式在 PICC置管及其护理中应用进展

MDT模式在 PICC置管及其护理中应用进展

张瑶遥 凌晓辉

南京医科大学附属脑科医院脑血管病救治中心 江苏南京 210029

摘要：多学科团队协作（ ｍｕlｔｉ - ｄｉｓｃｉ-ｐlｉｎａｒｙｔｅａｍ， ＭＤＴ） ，它是近年来 国际上提出的一种重要的医学模式。它使传统的医疗模式转变为现代 的 小组协作模式、决策模式 ，推动了全方位的专业化 、 规范化的治疗方式 以及进行合理的医疗资源整合^[1]。2013年天津首家多学科肿瘤护理联合会诊开诊，由主治医师，静脉治疗专科护士及血管外科医师，放射科会诊医师，介入医师，临床注册药师，B超诊断专家等多学科共同参与讨论特殊或疑难PICC病例的具体问题，制定个性化的治疗护理措施^[2]。查阅相关文献报道，现将国内MDT应用于PICC中的相关进展及效果进行综述。

关键词：MDT；PICC；护理；

1基本概念

多学科协作模式(Multidi-sciplinary team,MDT)最先由美国德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心发起,是为了向患者提供一种综合、全面、以患者为中心的诊断治疗模式,是一种规范化治疗、国际领先的诊疗模式^[3]。其核心要素是该团队包含了多个健康专业人士以及一个讨论和决策的平台，不同专业人士可以在这个平台上为患者的治疗提供独特的意见和治疗决策^[4]。

2 MDT的组成

2.1人员组成

PICC导管在临床上应用广泛，适用于多种疾病的治疗，但在评估及使用中仍有部分问题，由于各科医生及置管专科护士对疾病的认识及出发点不同，甚至有相反意见，而且临床学科逐渐细分化，本专业很难了解其他学科进展，在置管前、置管后及导管维护中都可能遇到不同的问题，我们需要和不同科室进行沟通交流。通过对不同病人病情面对面交流，最大的发挥多学科、多学术的优势。这种工作模式的优点在于经过 多学科讨论后，根据大家 共同接受的治疗原则和临床指南 ，做出适合具体病人的最佳治疗方案^[5-6]。

一般来说MDT核心成员必须包含静脉治疗专科护士团队（省级专科护士3名，其中1名为秘书，书记1名）、伤口组护士、营养科、B超诊断专家、放射科会诊医生、药剂师、血管外科医生、介入治疗科医生、心理治疗师、心电图室等。中心核心层成员都是各专科室负责人、护士长及医技科室骨干组成。院内组建微信公众号及微信群，由秘书负责传达组内通知、学习交流，书记记录每次学习及整理会诊资料。

2.2设备组成

B超机1台、DSA、心电图机（可做腔内心电图）、床旁X摄片机、PICC置管专用房间、各类适合临床处理外渗的敷料

3 MDT地点

在门诊设立专用的会议室，可容纳10人左右，带有多媒体，可实施远程视屏连线的。

4 MDT工作模式

4.1常规模式

遇到血管畸形、淋巴结转移及凝血功能异常的患者，予提前3天由静脉治疗专科护士提供患者病例，包括影像学资料，B超检查单及凝血检查等，静脉专科护士团队对置管所遇到的困难及疑惑在现场提出，所有MDT成员进行讨论。

4.2急会诊模式

根据患者情况，启动急会诊模式，尽量核心成员全部到场进行会诊，若无法赶至患者床旁，可微信视屏，实现无缝对接。

5 分工细则

一般来说，放射科医生负责置管后导管尖端定位的片子读。静疗护士负责置管前血管评估，置管用物准备及置管后导管维护。药剂师负责对静脉治疗过程中药物的浓度、渗透压及出现外渗后的处理建议。血管外科医生及介入科医生负责在血管发生异位后，进行调整位置及取出，同时在出现血栓后的后续治疗。

6临床实践

在PICC置管过程中，导管携带期间，拔管过程中可能出现一些突发状况，如置管患者的合并症是否适合置管操作，置管过程中异位的判断以及纠正需要放射科会诊医师的协助判断，导管拔管困难甚至PICC导管体内断裂需要介入治疗科医生在造影下判断导管状态及断端的取出，导管相关性感染的甄别，处理以及用药等^[7]。如果出现皮肤外渗，水肿，破溃，需要伤口组协助诊断及用药。在患者置管前后及维护过程中，如果有心理治疗师的参与，进而真正做到生物、心理、医学模式。

7目前存在问题及不足

7.1目前国内只有少数几家三甲医院在开展此类模式，我们医疗机构现有的管理及经验不足，需要进一步完善各个细节及细则。需要向有丰富经验的医疗机构学习如何更好的管理及开展MDT模式。

7.2实践过程中，未能落实到每一例疑难病例中，没有形成常规发展。我们需要在原有的经验及基础上，大量阅读文献，获得最新的知识及理念，优化每一个细则，按照循证医学的观点，才能真正落实到实际病案中。

7.3没有一套完整的考核制度及奖惩制度。我们需要与个人工资一样进行绩效考核，多劳多得。

7.4在实践中，当护士与医生意见不统一时，往往还是以医生意见为主。实际在操作过程中，后期的随访主要是护士在执行，因此在这个过程，需要医护商量，以护理为主。

7.5未能与现代化数据及信息系统相结合。2019年是大数据的时代，国内大数据模式刚刚起步，我们需要将每个病案的所有治疗、会诊信息，统筹规划到数据库，方便后期的查阅。提高后期的随访质量。

8 心理护理

由于 PICC 置管是近年来实施的一项新技术 ，患者对PICC 置管缺乏了解 ，再加上患者害怕疼痛和心理的压力 ，易产生焦虑 、紧张等负面情绪 ，影响 PICC置管效果。 因此 ，在进行 PICC 置管时 ，正确分析和理解患者的病情 ，加以适当的心理护理 ，对于患者的健康和恢复显得尤为重要。研究表明置管前通过对患者心理状态的评估，实施以健康教育、环境护理、心理干预为主的护理策略，置管操作中采取正向导向、肢体语言、呼吸训练等方法,置管后实施加强巡视、并发症预防等措施，带管出院患者则采取健康宣教、立档建卡、电话随访、家庭访视等方法。有关 PICC 置管患者护理方法的文献报道较多，如综合护理干预、优质护理干预、体位护理、健康教育、疼痛干预等，均在 PICC 置管患者护理实践中取得了一定的效果 ，但同时都存在不能根据 PICC 置管不同时期进行施护，缺乏动态性，难以反应置管操作前、操作中、置管后的不同特征,同时 PICC 置管患者心理状态影响因素较多，疾病因素、性别、年龄、学历程度、家庭经济状况、个人认知、社会支持等都将影响患者置管的依从性，而且 PICC 置管操作的疼痛反应也会加剧患者的焦虑抑郁情绪。心理护理在患者整个PICC的过程，包括置管前、置管操作中、置管后、带管出院等各环节。这个过程加上心理治疗师的指导，一定会事半功倍的，能够真正做到生物-心理-医学模式。

9总结

静疗护理与MDT的相结合在国内发展较晚，现处于起步阶段，我们在借鉴国外经验的同时，需要不断完善现有的制度及框架，将矛盾化降到最低。以往在PICC置管及维护中遇到问题都是专科护士凭经验，或者查找文献解决，而MDT模式针对患者的具体问题，由团队进行讨论，利用现有的各项技术，从患者出发，最大化的为患者服务，还可以减少来回各科室时间。同时也能够加强医护之间的沟通，真正做到以病人为中心的服务。但是目前ＭＤＴ模式尚处于探索 、完善阶段，需要在实践中不断发展和完善。尽管不完善，ＭＤＴ模式终将是PICC置管及其护理的趋势和方向。通过MDT模式的构建，建立一套符合医院实际情况的PICC置管及维护的标准化模式与程序，发挥相关专业及亚专业协同功能、提升沟通水平，快速应急流程和人力资源优化的学科集聚优势，最终达到规范医疗行为、提高救治水平、降低管理成本和提高医疗质量的作用。

参考文献：

[1] 王婧婧，李 尕 梅 ，周雪荣. 品管圈活动 在降低 小儿静脉输液渗出中的应用 [J]西部医药 ，2015，28(11): 120-122.

[2]赵兴扬，李芃.多学科团队协作护理会诊模式在PICC护理中的实践[J].护士进修杂志，2017,32（12）：1098-1099.

[3]顾硕，王治平，鲍南，等.多学科协作模式诊断和治疗儿童药物难治性癫痫研究[J].中国实用儿科杂志，2014,29（12）：909-912.

[4] JrAG.The effect of multidisciplinary team care on cancer manage ment[J].Pan African Medical Journal,2011(9):20

[5]张百红，岳红云. 肿瘤多学科综合治疗模式[J].西北国防医学杂志,2012, 33(2): 156-158.

[6] 覃玉桃.肿瘤多学科治疗对肿瘤临床教的影响[J]．中国医药南， 2013,26:294-295.