子宫腺肌症临床与治疗现状

子宫腺肌症临床与治疗现状

1 刘红霞 2 张英丽 

威海卫人民医院 264299 

1．临床特点

1.1子宫腺肌症（adenomyosis ，AM）是子宫内膜腺体和基质细胞在子宫肌层内生长， 形成弥漫或局部良性浸润的雌激素依赖性疾病。慢性盆腔疼痛、痛经、月经量增多或经期延长及不孕是典型临床表现。该症主要由超声或MRI成像及组织学进行诊断^[1][2]。

正常子宫, 子宫内膜及肌层的交界常不规则, 在肌层内出现与表面子宫内膜不相连的子宫内膜小岛, 这些子宫内膜小岛必须离开子宫内膜与肌层界面至少1个低倍视野以上, 称为子宫腺肌症^{[ 3]} 。

1.2子宫腺肌症的发病率升高，临床表现渐进性加重的痛经和/或月经增多，严重的影响女性的日常工作生活。尤其40岁以上的女性，随着卵巢功能下降及储备功能下降，处于绝经过渡期内的绝经前期^[4]，即月经周期不规则，并出现情绪不稳定、潮红、心悸、盗汗等。此阶段的子宫腺肌症患者大多无生育要求，但有保留子宫拒绝切除子宫治疗。她们希望此阶段可以采取适当的治疗以减少腹痛及贫血的发生，过渡到绝经期及绝经后期，改善生活质量。

2、临床分型 子宫腺肌症根据临床症状的不同，大致可分为3种类型。

I型：腹痛型。痛经较重，月经量正常或稍少于正常量，经血暗红，经期和周期正常，不伴贫血。B超提示子宫前后壁增厚，常伴有子宫腺肌瘤。痛经原因：由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化，使内膜异位灶发生周期性充血、水肿、出血，这些出血被肌层包裹，而肌层扩张受限，具有很大的张力，这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经。如血管闭塞，异位内膜出血少，则痛经可缓解。

II型：月经增多型。痛经不明显，经量明显增多，伴血块，经期延长，不同程度的贫血，B超提示子宫球形均匀增大，前后壁增厚。子宫腺肌症出血原理：月经过多的诊断标准为每次行经量>80ml。子宫内膜增殖的诊断标准:腺体增生, 大小不等。正常情况下, 当月经来潮时, 体内的前列腺素E2(PGF2)与前列腺素F2α(PGF2α)作用于子宫平滑肌, 达到控制月经量的作用。腺肌症患者, 子宫肌壁中出现子宫内膜小岛, 致使该处子宫肌壁的张力和收缩力下降, 该处血管受平滑肌挤压力下降, 血流较正常肌壁处血管快, 血栓形成明显减慢, 最终导致月经量的增加, 形成月经过多。kitawti等^{[ 5]}认为子宫腺肌原位和病异位子宫内膜组织能在病灶局部产生雌激索, 并通过其受体进一步刺激原位和异位子宫内膜组织增殖。子宫内膜长期受雌激素剌激, 形成子宫内膜增殖, 从而导致月经过多。

III型：混合型。渐进性加重的痛经明显和月经量增多，伴贫血。临床症状及发病原理同时具有I型、II型特点。

3、临床治疗现状 不同类型的子宫腺肌症其适合的治疗方案不同。药物治疗、介入、射频消融、高强度聚焦超声和外科手术为主要的治疗方法^[6]。

3.1 药物治疗：中西药物止痛止血对症药物治疗、性甾体激素及促性腺激素释放激素类似物。目前常用的治疗药物有GnRH 类似物（GnRHa）、孕酮、及丹那唑等。

3.1.1 GnRHa 为人工合成的十肽化合物，长期连续应用可使垂体GnRH 受体耗尽，垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素明显下降，出现暂时绝经，又称为“药物性卵巢切除”。1991 年首先报道，使用GnRHa 治疗子宫腺肌症^［7］。可部分达到缩小子宫减少经量或闭经的效果，持续3-6月。适合于II型以月经过多为主要表现的患者。但GnRHa 治疗子宫腺肌病有明显的低雌激素症状，即脸面潮红、情绪波动、阴道干燥、骨质脱钙等。停药后出现复发。目前认为GnRHa主要适于拟短期内受孕或拟采用其他治疗方法的前期治疗、绝经前期的子宫腺肌症患者，

3.1.2 孕酮正常子宫内膜随甾体激素水平变化而发生相应的变化，应用孕激素可以使子宫内膜萎缩。宫腔内置入释放左旋18-甲基炔诺酮的宫内节育器（LN-IUD）也可以使子宫内膜萎缩、脱落，而且局部应用可以减轻全身用药的不良反应。Fedele^［8］认为对子宫腺肌症月经量过多者LN-IUD 置入可以代替手术治疗。有报道，经MRI、TVS 和腹腔镜证实的子宫腺肌症，置入LN-IUD 后，3 个月经周期后子宫体积缩小、痛经症状明显好转、血红蛋白升高^［9］。Bragheto 等^［10］报道，经MRI 证实的子宫腺肌症行LN-IUD 置入后3 个月、6 个月随访，MRI 检查显示，子宫结合带厚度明显下降， 子宫体积无明显减小，故月经量过多症状缓解。但其也有部分患者因宫腔内放置节育器导致子宫易激惹收缩导致原有痛经症状加剧者，故其也适合于II型以月经过多为主要表现的患者。长期孕酮暴露的不良反应包括头痛、乳房胀痛、溢脂性皮炎、痤疮和体重增加。

3.1.3 丹那唑丹那唑是一种睾酮的衍生物，具有逆转子宫内膜增生的作用。为避免口服剂量的不良反应，最近有采用含丹那唑的宫内节育器治疗子宫腺肌症的报道。MRI 证实的子宫腺肌症，置入含丹那唑宫内节育器^［11］疗效肯定。但其也有部分患者因宫腔内放置节育器导致子宫易激惹收缩导致原有痛经症状加剧者，适合于II型以月经过多为主要表现的患者。

3.2 UAE 自1995 年以来UAE 因相对安全、微创的优点被广泛用于子宫肌瘤的治疗，现逐渐应用于治疗子宫腺肌症。动脉造影显示子宫腺肌症患者的子宫动脉明显增粗，血管也更丰富。通过放射介入疗法，经皮做股动脉穿刺，可直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入一种永久性的栓塞微粒，阻断子宫腺肌的血液供应，使其发生缺血改变而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。Kim MD^［12］报道，经MRI 证实的43 例子宫腺肌症，UAE 治疗后40 例月经量过多者中，有38 例（95％）症状改善，42 例痛经患者中，40 例（95.2％）得以改善。MRI 检查发现，31例（72.1％）发生凝固性坏死，无凝固性坏死子宫体肌缩小11例（25.6％），无变化1 例。子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病有显效。Pelage JP，^[13]报道UAE 治疗子宫腺肌症的中期随访研究发现，两年后55％的患者症状改善，其他则需要采取进一步的治疗，疗效不甚满意。认为影响UAE 疗效和预后的主要因素是病变区域是否发生凝固性坏死。UAE 治疗失败行子宫切除术后病理组织学检查病灶内无一例出现凝固性坏死。但对于月经量多患者则有明显治疗效果。对希望保留子宫或有生育要求的子宫腺肌症患者不失为一种可选择的非手术治疗方法。适合于II型以月经过多为主要表现的患者。

3.3 HIFU HIFU 是以超声波为治疗源，利用超声波具有的穿透性和可聚焦性，将体外低强度超声波聚焦于体内肿瘤部位， 通过焦点区高强度超声波所产生的高温等效应使靶区组织温度骤升至65～100 ℃，出现凝固性坏死，最终通过机体的自然防御机制将坏死组织吞噬清除达到治疗肿瘤的目的。HIFU 对子宫肌瘤的消融治疗已有大量的报道， 疗效确切，75％的患者经HIFU 消融治疗后症状明显改善，无明显的并发症。HIFU 治疗子宫腺肌症仅见于个例报道：Rabinovici J ^[14]报道1 例子宫腺肌症患者行MRI 引导下HIFU 消融，消融面积40％，治疗后月经量过多症状明显减轻，6 周后子宫明显缩小并于3 个经期后自然受孕，足月顺利生产。但目前尚无大宗病例报道和远期疗效评估的临床资料。作为一种非侵入性治疗手段，HIFU 治疗可能成为子宫腺肌症非常有效的治疗方法。因其直接对子宫内膜的影响较小，故对于月经量多者改善不明显，适合于I型以痛经为主要表现的患者。

3.4 其他最近有研究者通过对分离培养的子宫腺肌症细胞进行体外氨基-γ-酮戊酸光动力治疗（ALA-PDT）发现细胞大量坏死。推测ALA-PDT 会成为子宫腺肌症治疗的一种新的有效地手段^［15］。

3.5 射频消融：射频是一种高频电磁波，高频电流通过组织产生高生物热，使局部组织发生凝固性坏死。超声引导射频消融疗法，可使子宫腺肌症患者中获得显著成效。可改善病症，缩小子宫 ^[16]。适合于II型子宫腺肌症患者。

3.6外科手术治疗：

3.6.1宫腔镜子宫内膜电灼术。子宫腺肌原位和病异位子宫内膜组织能在病灶局部产生雌激索, 并通过其受体进一步刺激原位和异位子宫内膜组织增殖，子宫内膜长期受雌激素剌激, 形成子宫内膜增殖, 从而导致月经过多。基于此原理，采用宫腔镜切除增厚的子宫内膜，可以达到止血减少月经量到目的，适合于II型以月经过多子宫内膜增厚为主要表现的患者。

3.6.2子宫U型切除，子宫部分或全部切除。随着各类微创技术的发展，经阴道、腹腔镜技术成熟，子宫部分切除术也可以治疗部分子宫腺肌症患者。适合于II型或III型患者。

子宫腺肌症作为一种病因不明的妇产科疾病，近几年随着经阴道超声和MRI 的广泛应用成为妇产科临床的常见病，在对其病因、病理特点、发病机制进行大量基础研究的同时，许多新的治疗手段也不断出现，以期采用最小的损伤取得满意的治疗效果，非手术治疗作为子宫腺肌症手术治疗的替代选择还需要大量的基础和临床研究。

参考文献

[1] 高丽萍. 彩超在子宫肌瘤与子宫腺肌症的诊断与鉴别诊断中的临床应用[J].中国医药科学,2016,6(9):165-167.

[2] 陆海迪.子宫腺肌症的MRI 研究现状及进展[J].实用放射学杂志,2016,32(5):792-794.

[3] 黄受方, 译.女性生殖道肿瘤组织学分型(1994).诊断病理学杂志, 2001, 3:1 -20.

[4]　Soules M R,Sherman S,Parrott E,et al.Executive summary:stages

of reproductive aging workshop(STRAW).Fertil Steril,2001,76(5):874-878，

[5]　Kitawakij, NoguchiT, AmatsuT, etal.ExpressionofaromatasecytochromeP450

Protein-andmessengerribonucleicacidinhumanenandmessengerribonucleicacidinhumanendometrioticandadenomyoticetissuesbutnotin normalendometrium.BiolReprod, 1997, 57:514-519

[6] Seikkula J, Niinima..ki M, Suvitie P.Adenomyosis – diagnostic and therapeutic challenge[J].Duodecim,2016,132(9):836-843.

[7] Bensaid F，Kettani F，el Fehri S，et al. Obstetrical complicationsof adenomyosis. Literature review and two case reports［J］. J Gynecol Obstet Biol Reprod，1996，25（4）：416-418.

[8］ Fedele L，Bianchi S，Raffaelli R，et al. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel –releasing intrauterine device［J］. Fertil Steril，1997，68（3）：426-429.

[9］ He SM，Wei MX，Han YH，et al. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis ［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2005，40（10）：536-538.

[10］ Bragheto AM，Caserta N，Bahamondes L，et al. Effectiveness ofthe levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging［J］. Contraception，2007，76（3）：195-199.

[11］ Igarashi M，Fukuda M，Ando A，et al. Local administration of danazol on pelvic endometriosis and uterine adenomyosis ［J］.Nippon Rinsho，2001，59(suppl 1)：153-156.

[12］ Kim MD，Won JW，Lee DY，et al. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids［J］. Clin Radiol，2004，59（6）：520-526.

[13］ Pelage JP，Jacob D，Fazel A，et al. Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis： initial experience［J］. Radiology，2005，234（10）：948-953.

[14］ Rabinovici J，Inbar Y，Eylon SC，et al. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis：a case report［J］. Hum Reprod，2006，21（5）：1255-1259.

[15］ Suzuki-Kakisaka H，Murakami T，Hirano T，et al. Effects of photodynamic therapy using 5-aminolevulinic acid on cultured human adenomyosis-derived cells［J］. Fertil Steril，2007，87（1）：33-38.

[16]王 茵. 超声引导射频消融联合米非司酮治疗子宫 腺肌症的临床疗效分析[J].医学理论与实践 ２０１７,３０(３):400-401.