一例特重度烧伤并发吸入性损伤 患者的护理体会

一例特重度烧伤并发吸入性损伤 患者的护理体会

王微微

徐州仁慈医院 ICU,221000

【摘要】护理要点包括：烧伤患者呼吸道通畅的护理，纤支镜灌洗的护理,营养支持，镇痛镇静、心理护理及并发症的预防，经过19天的精心护理，患者转入烧伤科治疗。

【关键词】吸入性损伤 特重度烧伤 护理

吸入性损伤由于热力、烟雾和有害气体被吸入气道，造成气道和肺实质损伤，进一步导致组织缺氧、窒息、肺部感染或多器官功能衰竭等严重并发症。吸入性损伤的部位主要位于鼻腔、咽喉、气管和支气管甚至肺实质，病理改变常表现为黏膜充血、水肿、渗出、散在的溃疡和坏死物脱落阻塞，导致患者出现严重的呼吸困难和低氧血症。吸入性损伤是危重烧伤患者死亡的重要原因之一，其病死率高达 50% 以上^[1] 。由于吸入性损伤患者相当长时间内气管充满大量粘稠分泌物和脱落坏死组织，加之呼吸道黏膜肿胀，致管腔狭窄，导致患者呼吸不畅。纤支镜灌洗能及时清除气道内残留的原发性损伤物质如烟雾颗粒和脱落上皮等，经气道灌洗后管腔通畅，黏膜充血减轻，分泌物逐渐变稀薄易咳出。我科于2017年01-17收治了1例特重度烧伤并发吸入性损伤的患者，救治成功，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料：

患者张某，男，31岁，住院号124278，因“火焰烧伤全身多处后5小时”于急诊入ICU治疗，入院诊断：特重度烧伤 吸入性损伤 烧伤休克 烧伤总面积80% 查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.0mm,对光反射存在T:36.0^℃ P142次/分 R:30次/分 BP100/50mmHg SP0₂90% 患者全身皮肤多处水泡形成，部分剥离，基地潮红，红白相间，口唇发白，手足冰凉，双足背动脉搏动弱，患者烦躁不安大汗淋漓，诉口渴，胸闷 。入院后立即予液体复苏、气管切开、清创肢体减压，置入深静脉监测CVP及足背动脉置管监测ABP等休克期的综合治疗。患者01-19在全麻下行“四肢躯干削痂异体皮覆盖”术后入ICU继续抗休克抗感染，镇痛镇静等治疗，01月21日患者出现烦躁，呼吸急促，血氧饱和度持续下降，于纤支镜灌洗护理、肺保护性通气策略等对症治疗，02-02患者顺利脱机，术后于加强抗感染，创面换药，加强营养支持，患者于02-05病情平稳转入烧伤科继续治疗。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅 烧伤患者伤后肺毛细血管通透性增加，体液外渗48 h 内容易发生肺水肿。患者大量复苏补液, 会加重肺水肿的发生和气道分泌物的增加 。若补液量不足, 则加重肺的缺氧及气道的干枯，使痰液粘稠。2-3天后气道内痰痂脱落可引起肺不张及窒息的危险^[3]。针对患者痰液情况采取了以下护理措施：① 适时、按需吸痰 防止痰痂堵塞人工气道 ，将密闭式吸痰管进入气道的深度减少0.5cm，边抽吸边插管、先吸除浅层后清理深层，密闭式吸痰管壁的刻度便于直接观察吸痰深度，浅吸痰能够保证人工气道清理的有效性，又可减少损伤。②低负压吸痰能有效清除气道分泌物，而且低压对病人的刺激小，减少损伤，该患者采取了－150mmHg的压力。是机械通气病人人工气道清理最安全有效的负压值^[4]③，适度湿化是气管切开护理的关键环,使用费雪派克AIRVO2呼吸湿化治疗仪行气道湿化，根据患者痰液的粘稠度调节湿化剂量，患者气道无出血、刺激性呛咳等并发症，听诊双侧肺部呼吸音粗，痰液的为淡黄色、一度粘稠可一次吸净，及时送痰细菌培养，胸部x线检查右下肺膨胀良好。气道情况评分系统包括气道通畅度、痰液黏稠度、痰痂和气道出血４个方面，这样利于更加全面、客观真实地反映气道清理效果。

2.2 纤支镜护理 吸入性损伤患者长时间内气管充满大量粘稠分泌物和脱落坏死组织，呼吸道黏膜肿胀，致管腔狭窄，导致患者呼吸不畅引起肺不张。气道护理常规及翻身扣背、吸痰，虽然能清除气道部分分泌物，但对已形成的痰栓和痰痂仍不易清除加之机械的吸力和吸痰管对气管内壁的摩擦也会损伤气道黏膜, 引起气道出血，增加肺部感染机会，纤支镜灌洗是目前治疗吸人性损伤病人的重要措施，它能较彻底清理气道，保持气道通畅、防治肺不张，能有效防治肺部感染 ^[2]。患者在术后第2天出现呼吸急促，SPO2持续下降，听诊右下肺无呼吸音，立即行纤维支气管镜检查，见气道损伤严重，粘膜内棕褐色痰痂，焦痂样改变，右下肺段阻塞，给予气道内灌洗，镜下清除痰栓。操作前给予高浓度氧气吸入，保证氧合。灌洗液选取灭菌注射用水，用注射器抽取5-10ml，取下针头，将吸痰管插入气道内，外口连接注射器向气道内注入灌洗液后，取下注射器，等待数秒，患者呛咳后立即吸出。操作中吸引的压力控制在100mmHg，减少呼吸道黏膜的损伤，灌洗时要观察患者心电监护，尤其是血氧饱和度的变化，操作中SPO₂不低于90%，还要关注痰液性质及量等，灌洗1h/次，以后根据气道分泌物及出血情况逐渐延长灌洗间隔时间，可以反复灌洗。操作后对各种并发症如：气道粘膜损伤，心率失常，低氧血症，气道痉挛等进行观察，出现异常及时汇报医生并进行干预处理。经气道灌洗后管腔通畅，黏膜充血减轻，分泌物逐渐变稀薄易咳出。患者心率及呼吸较灌洗前明显下降，SPO

₂98%。

2.3 营养的支持 大面积烧伤患者早期因体液渗出致蛋白质丢失增加，营养消耗增加，形成超高代谢，机体营养储备大量消耗，当摄入及利用不能满足机体需要时可出现严重营养不良、免疫功能下降、并发感染等^[5]。正确的营养支持治疗，有利于维护器官结构与功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合，入院后根据烧伤热量公式计算患者每日需要的热量。加用肠外营养支持途径，配置时严格按操作规程进行，做到无菌操作，制剂需现配现用，24 h 输完，最多不超过 48 h 。混合液入 3 L 装静脉营养袋中，恒速滴注。及时检测肝肾功能、电解质、血糖等，注意病情观察，预防代谢性并发症的发生。 因伤势严重，患者无法自主进食，经鼻饲滴注营养物质是患者获得能量的主要途径。根据2016年最新营养指南专家共识指出，烧伤患者尽早实施肠内营养，患者在入院后给予留置胃管，伤后8小时给予温开水100ml鼻饲3次/天，无恶心，呕吐，患者伤后12小时予能全力500ml鼻饲，使用输液加温器加温使温度维持在37~38℃。现用现配，避免污染变质，用前摇匀。通过复尔凯 MicroMAX 型肠内营养输注泵（纽迪希亚制药公司生产）输注，开始速度 15～30mL/h，根据肠内营养耐受表及时评估患者耐受情况，根据患者的适应情况逐渐加快至 120～150 mL/h。在鼻饲过程中患者无意外脱管、腹泻、腹胀并发症。根据病情的治疗需要，给予白蛋白或是血浆输入，保证营养供给，提高机体抵抗力。

2.4 镇痛镇静 烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深直组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验。烧伤疼痛是一种特殊类型的疼痛，其强度被认为在所有疼痛中最为剧烈^[6]。结合烧伤患者的实际情况，推荐在烧伤疼痛管理中应用数字评分法(numerical rating scale，NRS)，结合使用面部表情分级评分法、视觉模拟评分法和主诉疼痛强度分级法等进行疼痛强度评价。其中 NRS 使用 10 cm 长的疼痛量尺，告诉患者“0”代表无痛，“10”代表最痛，让患者自己在数值 0～10 之间选用相符合的数字代表当时的疼痛评分。其中，分值为 1～4 分定义为轻度疼痛，5～6 分定义为中度疼痛，7～9分定义为重度疼痛，分值为 10 分时定义为极度疼痛。一旦患者有镇痛需求，或疼痛评分在 3 分以上时，均应积极实施有效的疼痛控制方案，以减轻、控制患者的疼痛。在管理过程中应监测疼痛控制效果，必要时增加用药剂量或联合用药，或改用联合其他疼痛控制措施，以达到最佳的疼痛控制效果。镇静治疗可以消除患者焦虑和烦躁，做好浅层镇静，保证舒适，保持呛咳反应和自主呼吸。每小时进行镇痛镇静评分，RASS作为镇静评分工具，目标分值为 0-1 分，入ICU时采用丙泊酚/咪达唑仑+芬太尼联合镇痛镇静，为减轻药物对肝肾功能的影响，一周后使用右美托咪定+瑞芬太尼联合镇痛镇静。镇痛镇静药物治疗期间严密监测患者的呼吸及循环功能，特别是在做SBT实验时，如果出现呼吸抑制和心率下降的情况，及时调整镇痛镇静深度，启动抢救程序。做到烧伤患者个体化疼痛管理针对不同患者选用符合其自身特点的疼痛管理方案与措施，加强监测，药物配方、药物剂量均应根据患者反应进行调整，尽可能减少、减轻因烧伤疼痛管理带来的各种并发症。

2.5 烧伤创面护理 观察创面的色泽、水肿、渗出、气味，用远红外线治疗机，使创面保持干燥减少创面感染机会，同时可促进局部血液循环。创面早期用磺胺嘧啶银混悬液纱布包扎(会阴、腋窝半暴露)，中后期用康肤霜、表皮细胞生长因子凝胶每日换药数次，伤后1～3天，每日换药2次，伤后4-7天，每日换药1-2次，严格坚持无菌消毒隔离制度，病房保持室温28～32℃之间，将湿度控制在50％～60％左右。物品专用每日用含氯消毒液擦，每月进行1次细菌培养，对监测工作做好质量监控。控制交叉感染，做好各管道的护理，严格按照导管相关性血流感染的预防措施，防止肺部感染和全身性感染。防止发生导管性感染，需对以下环节加强护理：①严格无菌操作，每日更换输液装置，保护输液器接口；每周更换 1 次肝素帽；穿刺置管处每日换药，穿刺点周围注意消毒和保护。插管 5～7 d，不论有无感染或全身性感染症状，均应该考虑拔除。②每次输液前应先抽回血，见到回血后方可接通液体，回抽后仍无回血可能是由于药物沉淀或营养液堆积引起导管堵塞，应及时通知医师处理^[7] 。

2.6. 心理护理 患者意识清楚、病情重、病程长，早期创面疼痛难忍，自主活动受限，加上行气管切开，呼吸机等治疗无法进行语言沟通，容易产生焦虑、恐惧、烦躁不安甚至绝望的心理，家属看到病人承受痛苦，面目全非，不仅担心患者病情变化，还担心巨额的医疗费用，也容易产生焦虑情绪，在护理的过程中耐心细致的回答患者及其家属的问题及要求，进行各项操作时动作要轻柔，语气要柔和，指导患者和家属要角色互换，体谅对方，强调患者在家庭中的地位，让患者感受家庭的温暖，有信心和希望战胜疾病。

3 小结

吸入性损伤是患者气道内大量粘性分泌物和脱落坏死组织，易导致管腔狭窄造成气道堵塞，导致肺不张及肺部感染的发生。是烧伤后危及生命的严重并发症，其发生率在1.8%-17%,一旦发生引起窒息病死率高，该患者病情危重，护理难度大，给护理工作提出了很高的要求，在对该患者的护理过程中，我们体会到，保持呼吸道通畅，纤支镜灌洗的护理，营养支持及镇痛镇静等诸多关节都是病情转归的关键，通过全科室医生，护士的全力合作，精心护理和救治，患者的疾病转归得到满意，为患者后期的治疗和康复理疗奠定了良好的基础。烧伤患者早期液体渗出多，液体治疗均按医嘱执行，责任护士没有客观评估容量状况，没有意识每小时实施液体平衡，因此科室后期修改烧伤患者的护理常规，将每小时出入量列入护理常规，从而指导临床护理。

参考文献：

［1］申传安，柴家科，郝岱峰 . 等 . 成批危重烧伤患者合并吸入性损伤的成功救治经验［J］.解放军医学杂志，2007，32（12）：1214-1216.

[2] 童亚林，缪洪城，冯小艳，等．加强呼吸道管理对吸人性损伤气管切开患者肺部感染的防治作用[J]．中华烧伤杂志，2010，26(1)：6—9

[3] 邱学文 , 王甲汉 , 李志清 . 特大面积烧伤伴重度吸入性损伤的救治 [J]. 第一军医大学学报 ,2004,24(15) : 59

[4]李晓兰徐卫红，侯翠霞，等．不同负压吸痰在 ARDS病人中的应用研究［Ｊ］．临床护理杂志，2012，11(2)：2-4．

[5] 周敏,黄建琼,吴直惠,等. 大面积烧伤患者营养护理[J]. 华西医学,2010,25（07）：1249-1251.

[6]吴军等成人烧伤疼痛管理指南。中华烧伤杂志，2013,06：29-3

[7] 李志倩,张子群.重症烧伤患者营养支持治疗及护理的研究[J].中外医学研究,2013,11（18）:73-74.