经皮肾镜钬激光碎石术大出血临床分析及对策研究

经皮肾镜钬激光碎石术大出血临床分析及对策研究

杨文雄

贵州省黄平县人民医院 贵州省 556100

【摘要】目的：分析经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石引发的大出血，从手术者操作技术熟练程度和患者有无其它基础疾病等方向进行分析，制定具体的解决对策，为预防临床经皮肾镜钬激光碎石术大出血提供意见指导。方法：选择2014年1月至2019年12月期间我院行经皮肾镜钬激光碎石术患者300例，分析术者因素和患者因素引起大出血的发生率。结果：300例手术中，术者因素：初学者行经皮肾镜碎石大出血（6.25%），技术成熟者大出血（1.59%）；患者因素中：伴有基础疾病（14.55%），无基础疾病（0.85%）（P<0.05）两种差异有统计学意义，所以技术成熟的术者大出血发生率明显低于初学者，无基础疾病的患者大出血明显低于有基础疾病的患者。结论：临床上可以通过提高手术者的技术水平和控制好患者的基础疾病等措施来降低经皮肾镜钬激光碎石术出现大出血的风险，减少大出血发生率。

【关键词】经皮肾镜；钬激光碎石术；大出血；对策研究

泌尿结石作为泌尿外科高发疾病，近年来的发病率不断提升，研究显示，我国该疾病的发病率为5%-15%。现阶段，常使用经皮肾镜钬激光碎石术（Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser）治疗泌尿结石^[1]。我院泌尿外科选择2014年1月-2019年12月期间接诊的300例接受经皮肾镜钬激光碎石术患者，深入分析研究患者大出血的因素，为临床更好的预防并且治疗经皮肾镜钬激光碎石术大出血提供参考。

1.资料和方法

1.1 基本资料

本次研究入组的患者均为我院在2014年1月至2019年12月期间采用经皮肾镜钬激光碎石术患者，共计300例。其中，男性患者与女性患者分别为157例（52.33%）和143例（47.67%）。年龄范围在15岁-70岁，年龄均值为（40.36±3.46）岁。病程时间在7天-8年，均值为（3.46±1.22）年。肾结石的直径范围在1.2cm-4.4cm，均值为（1.95±0.25）cm。无基础疾病154例（51.33%），并发基础疾病情况：泌尿系统感染52例（17.33%）、高血压心脏病患者46例（15.33%）、糖尿病33例（11.00%）、其它疾病15例（5.00%）。

手术适应症：（1）符合经皮肾镜钬激光碎石术的手术标准；（2）资料完全。手术禁忌症：（1）全身出血性疾病患者；（2）严重心脏疾病和肺功能不全者；（3）手术不耐受者；（4）未控制的高血压与糖尿病患者。

1.2 手术方法

（1）经皮肾镜钬激光碎石术操作方式：气管插管麻醉后，先取截石位，用膀胱镜进入膀胱，探查患者的输尿管情况，留置尿管后，将输尿管导管和尿管固定，肾脏无积水或积水较少者建立人工肾积水。然后调整体位，取府卧位，用B超定位进行穿刺，通过穿刺针置入导丝，建立碎石通道。使用钬激光碎石，设置功率为30W-50W,用灌注泵冲水冲出结石，针对大颗结石采用取石钳取出。术后密切观察患者是否出现疼痛、出血和发热等症状^[2]。（2）术中出血处理：如果患者术中出血较多，留置且切夹闭肾造瘘管，为患者快速补液和输血预防休克，必要时采用肾动脉栓塞治疗。（3）术后出血处理，先采用保守治疗，制动，夹闭肾造瘘管，冲洗膀胱，止血药物止血，为患者输液，抗感染治疗，如果患者出血量较大，可以采用抗休克治疗和输血治疗^[3]。

1.3 观察指标

（1）本研究300例经皮肾镜钬激光碎石术患者的大出血判定标准：①术中大出血：患者在术中出血量在800ml-1200ml。通过检测碎石通道冲洗液与膀胱留置尿管内引流液颜色与量进行判定。②术后大出血：急性失血量＞400ml，慢性失血量＞800ml。（2）分析大出血的影响因素。

1.4 统计学处理

数据以统计学软件SPSS20.0处理，计量数据的表示方式为（均数±标准差），t检验。计量资料的表示方式为（%），卡方检验。对比存在统计学意义（P＜0.05）。

2.结果

2.1 大出血发生率

300例采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者中，10例患者出现大出血。其中：术中出血6例（60.00%）、术后出血4例（40.00%）。大出血发生率为（10/300）3.33%。

2.2 分析大出血的影响因素

影响因素分为：术者因素和患者因素。手术者从开始在一年之内划分为初学者，一年以上为技术成熟者。术者因素中的初学者（6.25%），技术成熟者（1.59%）；患者因素中有基础疾病（14.55%），无基础疾病（0.82%），（P<0.05），说明技术成熟的术者行经皮肾碎石大出血明显低于初学者；无基础疾病的患者经皮肾镜碎石大出血明显低于有基础疾病的患者，临床上可以通过提高术者操作技术水平和控制好患者的基础疾病等措施更好降低经皮肾镜钬激光碎石术大出血发生率。

表1 经皮肾镜钬激光碎石术大出血影响因素 {n（％）}

3.讨论

经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、效果好的治疗特点，并且患者的住院时间短，满意度高。但是患者术中和术后容易出现大出血，经过分析发现，术者因素与患者有基础疾病是引发大出血的重要因素之一。术中出血，一般经皮肾镜术中出血不多，较大出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管，出血时术野会模糊不清，如果经冲洗不能改善，应及时终止手术，经剥皮鞘插入相应口径的造瘘管夹闭30至60分钟，出血一般可停止，不注意损伤到肾集合系统大中动静脉就会大出血。术后出血，少量出血是引流管和支架管刺激或钬激光碎石损伤肾粘膜所致，如不缓解至大出血，造瘘管内血色渐深，难以凝固，可夹造瘘管止血，静脉血能止，切忌冲洗。术后突然大出血，和术中损伤血管有关，伴有胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞，应立刻采取行动，抗休克处理，如出血不能控制，应及早放射介入作高选择肾动脉栓塞。预防出血，临床手术技术成熟非常重要，经验丰富掌握操作，选择较小的通道如MPCNL，减少穿刺扩张次数，避开大血管，选择到肾和结石最短距离路径，调节较小灌注压力，减少手术时间等措施，是预防大出血的术者因素。必须掌握手术禁忌症，包括未纠正全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全，未控制的糖尿病和高血压，服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需要停药1∽2周，复查凝血功能正常才可以进行手术；有泌尿系感染者术前抗菌药物治疗，查血尿常规感染控制后才行经皮肾镜碎石，术中发现肾积脓感染，停止手术充分引流脓液。高血压心脏病患者血管压力大，血管壁弹性降低，损伤易引起出血。有报道称，糖尿病患者是肾结石易感人群，糖尿病患者若并发上尿路结石，多数患者已经存在糖尿病肾功能损伤。基于此，为了更好地控制并且预防经皮肾镜钬激光碎石术大出血，要正确处理患者的基础疾病，降低大出血的发生。通过术前、术中和术后控制血糖，全面分析掌握患者行经皮肾镜钬激光碎石术的手术时机，以此降低大出血率^[4]。由于本研究样本量较小，患者合并有基础疾病是否是引起经皮肾镜碎石术大出血的主要因素，还需要进一步观察研究，而且本研究部分信息不足，可能造成偏倚，仍需要开展能够基于较大人群的大样本的临床随机对照研究，以进一步证实经皮肾钬激光碎石大出血与手术者的技术熟练程度和有无基础疾病相关联。

总而言之，通过提高手术者的技术水平，控制好患者的基础疾病等措施来降低经皮肾镜钬激光碎石术出现大出血的风险，减少大出血发生率，提升患者手术治疗安全性是必须的。

参考文献：

[1] 潘东亮,宋涛,高健, 等.无灌注泵辅助条件下经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石127例的临床观察[J].中国基层医药,2018,25(18):2363-2366.

[2] 李周.经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].牡丹江医学院学报,2019,40(5):49-50,69.

[3] 袁文兵,李正义,刘双宁, 等.经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].海南医学,2019,30(22):2915-2918.

[4] 李乘龙,赵永哲,王君, 等.输尿管软镜钬激光碎石和经皮肾碎石术对单发肾盂结石的临床研究[J].中外医学研究,2019,17(32):127-128.