甲状腺乳头状癌的病理诊断及遗传学特点

甲状腺乳头状癌的病理诊断及遗传学特点

郭维

达川区人民医院 达州 达川 635000

在所有癌症中，甲状腺癌是最安全的一种,基本不会转移。而在甲状腺癌中，乳头状癌又是最安全的，生长缓慢、恶性程度较低，具有良好预后。普通人群对甲状腺乳头状癌的了解不多，它的遗传学特点是什么？如何进行诊断？下面对此进行简单论述。

1．什么是甲状腺乳头状癌？

甲状腺乳头状癌，英文缩写为PTC，是常见的一类甲状腺癌，起源于甲状腺滤泡细胞，该细胞可以产生并储存甲状腺激素。流行病学调查显示，我国甲状腺癌的发病率约为10/10万人，其中PTC占比约为90%。在儿童中，几乎所有的甲状腺癌都是乳头状癌；在成人中，20-40岁是高发年龄段，且女性发病率明显高于男性，有家族史的发病风险提高。

2．甲状腺乳头状癌的病理学特征

(1)分型。按照组织学类型划分，PTC可分为十几种亚型，其中常见的有以下几种：①经典型，乳头结构和核型改变，砂砾样钙化常见、核分裂象罕见，集中在淋巴管和间质，占比约50%，预后良好。②滤泡亚型，呈滤泡性生长，多数预后良好。③高细胞亚型，细胞高度是宽度的2-3倍，多见于年龄较大的患者，容易发生甲状腺外侵犯和远处转移，预后相对较差。④柱状细胞亚型，是由假复层柱状细胞构成，缺少经典型乳头状癌的核型。⑤弥漫硬化型，年轻女性多见，表现为甲状腺腺叶增大，很容易扩散至甲状腺内淋巴管和腺外组织，约10%-15%发生远处转移，例如肺部。⑥筛状-桑葚样亚型，该亚型比较独特，是筛状、滤泡、乳头、实性、桑葚样混合生长，以女性为主。

(2)分期。依据美国癌症联合委员会的标准，PTC以55岁为分界，采用不同的分期方式。在小于55岁患者中分为2期：I期癌灶体积任意，可能扩散到周边组织和淋巴结，但没有扩散至其他部位；II期癌灶扩散至身体其他部位。在大于55岁患者中分为4期：I期癌灶直径＜4cm，没有发生转移。II期有以下一种情况：①癌灶在甲状腺内，直径＜4cm，扩散到周围淋巴结；②癌灶在甲状腺内，直径＞4cm，可能扩散到周围淋巴结；③癌灶扩散到附近颈部肌肉或周围淋巴结。III期：癌灶侵犯皮下软组织、喉部、气管、食管、喉返神经。IV期：癌灶扩散至椎前筋膜、或包绕颈动脉、或纵膈血管为IV A期；扩散至身体其他部位如骨骼、肺部为IV B期。

(3)镜检特征。①乳头状结构。除了滤泡亚型，其他分型都有乳头状结构，是由纤维结缔组织+上皮细胞构成。在乳头间质内，可见水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润。②胞核特征。乳头状癌呈圆形或椭圆形，少数轮廓不规则，可根据以下特征进行诊断：毛玻璃样核、核重叠、核沟、核内包涵体。③间质内结构。PTC间质内的形态学特征，是砂粒体、间质钙化、骨形成。一项研究中，针对229例经典型PTC样本进行分析，砂粒体出现率为25%，间质钙化出现率为47%，骨形成出现率为13%。

3．甲状腺乳头状癌的诊断方法

(1)实验室检查。①血常规、肝肾功能、凝血功能检查，能了解患者的一般情况，为治疗方案提供依据。②甲状腺激素检测，包括TSH、T3、T4，明确甲状腺功能。③甲状腺自身抗体检测，包括TGAb、TG，测定TG时要同时检测TGAb，避免带来误差。④肿瘤标志物检测，以TG为主，是术后判断肿瘤残留、复发、转移的重要指标。

(2)影像学检查。①超声检查，可初步鉴别甲状腺结节的良恶性，评估有无异常淋巴结，以及结节的部位、大小、形态、血流特点等。②CT检查，可评价甲状腺肿瘤的范围，以及和周围器官的关系，是判断有无淋巴结转移的重要指标。

(3)其他。①喉镜检查，可了解声带活动度，明确喉返神经损伤情况。②细针穿刺活检，确定目标病灶的性质，是诊断良恶性甲状腺结节的金标准。

4．甲状腺乳头状癌需要和哪些疾病相鉴别？

PTC诊断时，应该和以下疾病相鉴别：①甲状腺腺瘤；②结节性甲状腺肿；③亚急性甲状腺炎；④桥本甲状腺炎；⑤木样甲状腺炎。以甲状腺腺瘤为例，是良性肿瘤，多见于20-30岁人群；单个结节，表面光滑、生长缓慢，没有淋巴结转移或远处转移；超声检测边界清晰、内部回声均匀。

5．甲状腺乳头状癌的遗传学特点

(1)BRAF点突变。在PTC中，BRAF点突变的出现频率最高，占比约为45%。目前的研究认为，BRAF点突变和乳头状癌的高侵袭行为有关，也是预测I-II期患者肿瘤复发的独立变量。在标本中，BRAF V600E突变阳性，可确诊为PTC。

(2)RAS点突变。在10%-20%的PTC患者中，能检测到RAS点突变，尤其是滤泡型的出现频率最高，突变点位在外显子12、13或16上。

(3)RET/PTC重排，指的是RET基因的5端，和其他多种基因的3端融合，导致融合蛋白表达，最常见的两种是RET/PTC1、RET/PTC3。RET/PTC阳性患者，发病时更年轻，淋巴结转移率更高，具有乳头状癌的组织学特点。

综上所述，甲状腺乳头状癌是一种常见的恶性肿瘤，但癌灶本身的安全性高。文章从分型、分期、镜检特征三个方面分析了病理学特征，阐述了诊断方法和鉴别诊断，指出遗传学特点，希望提高人们的疾病认知水平。