徒手淋巴引流结合消肿治疗在踝关节周围骨折术前应用中的研究进展

徒手淋巴引流结合消肿治疗在踝关节周围骨折术前应用中的研究进展

杨丽娟 高思燕 杨文娟 张艳霞

云南大理州人民医院 云南大理 671000

摘要：徒手淋巴引流技术在近代中医进程上对严重淋巴水肿患者的肿胀肢体消肿

治疗中效果显著,应用广泛，但是目前国内外文献对其促进患肢消肿，缩短踝关节闭合骨折术前准备时间方面报道较少。而踝关节周围骨折治疗中，术前消肿的意义重大。因此，笔者在结合工作实际，查阅大量相关文献的基础上，就徒手淋巴引流技术在踝关节周围骨折术前应用的背景、原理、疗效、临床意义及展望等内容进行综述。

关键词：徒手淋巴引流 踝关节闭合骨折 肿胀 手术时机

踝关节周围骨折是创伤骨科最常见的疾病之一，因其靠近关节，治疗方法多切开复位内固定术为主，以求骨折良好的复位、早期关节活动，降低并发症及远期创伤性关节炎的发生率。但该部位骨折的患者临床表现上常出现患肢的高度肿胀，严重影响手术时机，有研究发现在肿胀未消退时进行手术治疗将大大增加软组织感染的风险，故延期手术已经成为该部位骨折除急诊手术以外的治疗原则。传统的消除骨折后患肢肿胀的方法包括抬高患肢、冰敷等方法消肿时间较长，静脉用药消肿的并发症较多，因此，寻找一种简单、有效、安全的消肿方法对该部位骨折患者的治疗与护理具有重大意义。近年来，徒手淋巴引流技术在减轻骨科术后肢体水肿康复护理方面的应用得到了充分的证实和广泛的应用，笔者在临床实践中发现徒手淋巴引流技术还可以促进骨折患者术前患肢肿胀的消退。因此得以启发，在查询大量文献的基础上对徒手淋巴引流在踝关节周围骨折的术前应用进展进行综述发现，应用徒手淋巴引流技术可以加速踝关节周围骨折患者患肢局部肿胀的消退，值得在踝关节周围骨折病人身上推广。

一：徒手淋巴引流技术消除踝关节闭合骨折局部肿胀的研究背景

1.消肿在踝关节周围骨折治疗中的重要性。踝关节周围骨折若移位明显，切开复位内固定仍是其目前治疗的金标准^[1,2]。但踝关节周围解剖结构特殊，局部缺乏肌肉覆盖，且骨折周围多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神经血管等损伤，皮肤常出现肿胀、皮下淤血、甚至在数小时内即可发生张力性水泡, 严重影响手术时机及手术切口的选择, 同时也增加切口感染率^[3,4]；另外，长期卧床、患肢制动使静脉血流减慢，淋巴回流也会受阻，这将进一步加重患肢肿胀。踝关节理想手术时机是在骨折局部水肿和水疱出现以前，初期的肿胀是由于血肿而非水肿引起，切开复位内固定可以减轻血肿，但是多数情况下无法在软组织受到干扰前进行手术，切开复位内固定应延迟到局部组织恢复正常，其标志是表面水疱消退，手术部位出现皮纹征，大概需要7-10天时间^[5]。而对于Pilon骨折，Sirkin等提出，若尚无条件进行急诊手术时，需在伤后10天左右软组织肿胀消退后进行切开复位内固定术^[6]。而跟骨骨折后足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个足部也高度肿胀，其手术时机更严格，需推迟到10-14天^[5]。距骨因无肌肉附着，主要由足背动脉关节支于距骨颈前外侧进入提供血运，故骨折后常发生坏死，一般均需切开复位内固定^[7]，而手术时间需推迟到10-15天^[8]。由此可见，大量的理论表明踝关节周围骨折的手术治疗需等待患肢充分消肿，皮肤软组织条件好转后才能进行，这无疑会增加患者的痛苦，延长住院治疗时间，加重患者的经济及精神负担，因此，术前应用合适的治疗措施减轻甚至消除局部肿胀，对踝关节周围骨折患者的治疗和护理具有重要意义。

2.消肿的方法。随着对骨折局部肿胀形成机制研究的深入，以及临床医学与现代科技的不断进步，目前临床上主要有多种促进踝关节周围骨折局部肿胀消退的方法，除应用脱水消肿类、活血化瘀的药物外，主要的物理治疗有：(抬高患肢、冷疗、CPM功能锻炼，按摩及熏蒸、中频脉冲电治疗）等等^[3]。已有相关文献报道其对消除骨折部位肿胀有积极作用，而且徒手淋巴引流技术在其中的作用也越来越受到重视。

二：徒手淋巴引流消除踝关节周围骨折局部肿胀的相关原理

踝关节周围骨折肿胀原理。

踝关节和其他部位骨折一样，其周围软组织在受伤6-8小时后可发生肿胀并迅速进展。且踝关节周围因其特殊的解剖特点，如缺乏肌肉覆盖、血管网丰富等原因，其肿胀程度更高，临床上消肿治疗更为困难。其发生肿胀的机制有：1.暴力直接损伤血管，导致血液外漏于软组织间隙，从而造成肿胀，由此造成的肿胀可形成血肿，也可形成广泛的皮下淤血；2.造成骨折的暴力同时干扰局部循环，引起组织缺氧，细胞无氧酵解产生诸如氧自由基等具有杀伤力的物质，可对血管壁造成损伤，从而使液体、蛋白或细胞等血管内物质渗出至血管外，引发水肿。同时，胶体渗出使组织间隙渗透压升高，进一步加重水肿形成；3.创伤后炎症反应激活，凝血、纤溶系统，以及激肽、补体系统发生变化，组胺、前列腺素E、缓激肽、5-羟色胺等炎症介质释放，这些炎症介质可直接攻击血管或细胞，加重上述损伤，还可以引起疼痛反应，肌肉由于疼痛发生痉挛，进一步加重血液循环及淋巴回流障碍，加重组织细胞缺血缺氧从而加重水肿；4.骨折制动及水肿加重血液循坏障碍，加上凝血系统障碍，血管内易形成血栓，从而进一步加重水肿；5.踝关节周围骨折因创伤极易造成表皮层与真皮层分离，通常会形成水疱，水疱的形成会进一步加重血液循环障碍、引起炎症反应，从而加重水肿形成

^{[9,10,11,12,13]}。由此可见，踝关节周围骨折患者局部及全身病理生理的变化极为复杂，以致临床上控制踝关节周围骨折局部肿胀难度极大。

2.徒手淋巴引流的消肿原理。

实施徒手淋巴引流主要是根据淋巴系统的解剖生理结构，顺着淋巴循环的具体方向直接用手按摩的治疗手段^[14] 。通过手法按摩对水肿和临近组织产生作用，压迫淋巴管加快淋巴流动，促使淋巴管和淋巴结的重吸收能力得以提升，使得肢体血流动力学得到改善，加快淋巴液以及静脉血液回流，从而起到肿胀消除的效果^[15]。徒手淋巴引流术：用拇指对躯干深部的淋巴结顺着淋巴回流的途径以及方向按压 3～5 min，接着通过铲形手法、压送手法以及原地画圈法徒手淋巴引流浅部淋巴管或者浅部淋巴结，每天操作1h，1次/d。徒手淋巴引流应该保持特定顺序，对患侧从上到下进行操作，首先是头颈部，接着是躯干，最后是下肢。另外对需消退肿胀部位，要适当延长徒手淋巴引流处理的时间。最后再从下到上进行1次操作，首先是下肢，接着是躯干，最后是头颈部。掌握好淋巴引流术的前提是要熟悉淋巴系统的解剖与生理特点，还有其严格的适应范围。恶性肿瘤、严重的肝肾疾病、血液病、未经明确诊断的肿物、以及与软组织损伤无关的水肿等疾病应当慎用或禁用 ^[16] 。

徒手淋巴引流在其他领域中的消肿疗效

目前国外的主要应用领域包括：①治疗水肿通过对浅表淋巴系统的刺激，可以加速淋巴回流，减轻非心源性水肿有较好疗效 ^[17] 。②缩小瘢痕，加速组织痊愈，包括烧伤、创伤和皱纹，清除淋巴液可有效降低局部纤维化的发生率，在欧洲，不少病人通常在手术后接受淋巴引流按摩。临床证明淋巴引流按摩术后对减轻术后肿胀和粘连疗效肯定，并且可以提高患者恢复速度和质量 ^[18] 。③通过按摩加快淋巴的引流，可以减轻神经末梢周围的液体压力，使炎性物质快速被淋巴液带走，清除溶解在体液里并刺激痛觉感受器的化学物质和废物，可有效减轻疼痛 。④提高机体免疫力：通过按摩，提高机体淋巴液的回流速度，改善淋巴管道的流通状况，加速机体自身废物的代谢和毒素的消除，长期坚持可以提高机体的免疫力 ^[19] 。⑤美容：长期对皮肤进行手法刺激，加速皮层的淋巴回流，丰富的淋巴液使皮肤生发层的细胞代谢旺盛，使皮肤变得光泽而富有弹性，同时还可以消除面部多余脂肪，减少皱纹，消除疤痕，达到美容效果，按摩身体其它部位，能够升高体温，燃烧多余脂肪，起到瘦身塑形的作用 ^[20] 。

三：徒手淋巴引流消除踝关节周围骨折局部肿胀的治疗效果

自从淋巴引流术发明并被应用到临床医学中，因其有效、方便、安全、价廉等优势在多个领域受到了重视，尤其是将其应用于骨折术后肢体水肿引起的静脉和淋巴回流障碍。但笔者在临床治疗及护理实践中发现，淋巴引流术不仅可以促进术后病人患肢消肿，预防血栓形成外，还可以在术前加以应用，促进骨折部位肿胀消退，改善骨折部位软组织条件，从而提前手术时机，而这一优势特别有益于踝关节周围骨折的治疗。因此笔者查阅大量文献发现：1.相对于抬高患肢，应用徒手淋巴引流术的骨折术后患者，其伤后3天患肢肿胀程度可减轻72.50%^[21]；对于跟骨骨折，徒手淋巴引流可平均提前手术时间3天，平均缩短住院时间5天，且有可能降低术后切口感染发生率^[22]；应用徒手淋巴引流（2次/天，每次60分钟）联合冰敷的三踝骨折患者，比单独应用冰敷的三踝骨折患者，其显效时间明显提前（分别为：3 .74 ±1 .13d，5 .16 ±1 .29d ）^[23]；Dodds MK等专家的临床研究表明：对于踝关节骨折的患者，应用徒手淋巴引流术后其手术时间、住院时间和手术部位感染的平均时间均显著减少^[24]。目前国内外已有踝关节周围骨折术前应用徒手淋巴引流促进局部肿胀消退的病例对照研究，其结果显示徒手淋巴引流促进踝关节周围骨折局部肿胀消退的效果明显优于其他方法，由此可见，徒手淋巴引流对促进踝关节周围骨折局部消肿的疗效已初步得以证实。但是目前还缺乏多中心、大样本的临床研究，且患者自身的因素如：多发伤、合并症等对徒手淋巴引流消除踝关节周围骨折局部肿胀效果的影响并未排除，值得进一步深入研究。

四：结论及展望

徒手淋巴引流术不仅可以预防骨科大手术患者术后下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生，还能有效减轻骨折患者患肢的局部肿胀，而这一疗效对踝关节周围骨折术前应用的意义重大。术前应用淋巴引流术加速踝关节周围骨折患者局部肿胀的消退，可以提前手术时机，减轻患者痛苦，能缩短住院时间，减轻患者经济和精神负担，还能加快医院床位周转率，值得在踝关节周围骨折病人身上推广。但目前的研究现状还存在以下不足：1. 目前尚无对开放性损伤及已经存在局部或全身感染病例的相关研究，淋巴引流术是否对开放性损伤软组织修复有利、是否会导致局部感染的扩散及全身炎症反应的加重等方面还值得进一步的理论及临床研究；2.目前对于不同类型踝关节骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折等术前应用淋巴引流术的疗效，以及相应的及参数设置等方面的研究较少，后期可以在此基础上进行相应的前瞻性研究，以促进淋巴引流术更好地为创伤骨科患者服务；3.目前尚无淋巴引流术禁忌症的相关报道，对于合并高血压、心功能不全、肺动脉高压、心梗、低蛋白血症、肝肾功能不全、双下肢深静脉回流不畅、肿瘤等病例，淋巴引流术是否会加重原有疾病或产生更多并发症还尚未可知，需要大量的循证医学的数据支持；4.目前淋巴引流术促进踝关节周围骨折局部肿胀消退的作用机制仍停留在病理生理学层面，随着分子生物学、基因遗传学等原理及实验技术的不断完善，淋巴引流在促进肿胀消退方面可以从分子水平进行深入研究，以不断完善淋巴引流促进肿胀消退的理论基础。

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