加味宣白承气汤加减治疗轻、中重症急性胰腺炎的临床观察

加味宣白承气汤加减治疗轻、中重症急性胰腺炎的临床观察

谷元奎 1 ，张玲 1 （通讯作者），孙德磊 2 ，王修琪 3

1临沂市中医医院，山东临沂 276003 2.临沂市河东区八湖卫生院， 山东临沂 276043 3.临沂市兰山区金雀山社区卫生服务中心，山东临沂 276002

[摘要] 目的 观察加味宣白承气汤加减治疗轻、中重症胰腺炎的临床疗效，并探讨其作用机制。方法 将80例轻、中重症急性胰腺炎的患者，随机分为对照组和观察组，各40例。两组均给予常规西医治疗，观察组加用加味宣白承气汤加减口服，7天为一疗程，观察两组患者治疗前后的中医证候疗效、临床症状、住院时间及血清淀粉酶（AMY）、炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等相关血液检测项目的水平变化情况。结果 观察组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）；住院时间、AMY水平及腹痛腹胀症状恢复正常时间优于对照组（P＜0.05）；治疗前后两组患者组内比较，IL-6、IL-8及TNF-α水平均有降低（P＜0.01），治疗后两组组间比较，观察组的上述指标改善程度优于对照组（P＜0.05）。结论 运用加味宣白承气汤加减配合西医常规疗法治疗轻、中重症急性胰腺炎，可改善其临床症状、减轻患者的炎症程度并改善胰腺功能，缩短住院时间，值得临床推广。

[关键词] 加味宣白承气汤；轻、中重症急性胰腺炎；炎症因子

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见的一类急腹症，是由多种病因诱发的胰酶激活，继而引起胰腺水肿及出血、坏死等炎症反应。该病起病急，进展快，临床病理变化复杂，患者中约20%是中重症或重症胰腺炎，病死率为13%～35%，但大多数患者(80%～85%)为轻症胰腺炎（自限性，病死率＜1%～3%）^[1]。故本研究选取临床常见的轻、中重症急性胰腺炎患者为观察对象，意在通过中西医结合治疗加快缓解轻、中重症急性胰腺炎患者的临床症状、减轻炎症反应并缩短患者的住院时间。

AP属祖国医学的“胃脘病”等范畴，认为其发病因于机体气机失调，血行不畅，瘀滞不通，毒热炽盛耗伤津液，致瘀、热、毒内陷而发病^[2]，故本病的根本病因是血瘀和热毒，病机乃热毒内蕴、瘀热互结，治疗的关键是清热、解毒、通瘀^[3]。

本病的病位在脾，根据“五行传变”、“脏腑表里关系”等理论可推知，脾病易传病于肺、心并影响胃及大小肠的正常生理功能。AP的西医治疗关键在于抑制炎症因子的作用，改善多器官功能障碍。目前，临床上一直在积极探索如何能够更快速地改善患者症状、改善胰腺功能，中西医结合治疗方法在此方面有一定的优势。本研究从中医理论“五行学说及脏腑表里关系”角度出发，选取加味宣白承气汤加减（栀子15g，生石膏20g，大黄20g，半夏10g，瓜蒌10g，杏仁10g ），通过泻肺（即泻子救母）并调理相关脏腑功能的方法达到治疗本病的目的。通过临床疗效对比、相关检验检查指标分析，证明加味宣白承气汤加减治疗轻、中重症急性胰腺炎疗效确切，理论依据充分，值得临床推广。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年02月至2020年02月就诊于山东省临沂市中医医院急诊科，并符合纳入标准的住院患者80例，随机分为观察组40例，对照组40例。观察组男28例，女12例；年龄27～65岁，平均（38.21±7.02）岁；胰腺炎严重程度CT分级，A级1例，B级24例，C级11例，D级4例。对照组男26例，女14例；年龄29～65岁，平均（39.58±8.16）岁；胰腺炎严重程度CT分级，A级2例，B级27例，C级8例，D级3例。两组性别、年龄、病情分级等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1西医诊断标准

符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》^[4]相关西医标准：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强 CT 或 MRI 呈 AP 典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合以上3项特征中的2项，即可诊断AP。

1.2.2胰腺炎分类标准^[5-6]

轻症急性胰腺炎：符合 AP 诊断标准，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；

中重症急性胰腺炎：伴有一过性的器官衰竭(48h内可以恢复)，或伴有局部或全身并发症；

（3）重症急性胰腺炎：伴有持续(＞48h)的器官功能衰竭，改良 Marshall 评分≥2分。

1.2.3中医诊断标准

参照中华中医药学会 2017 年《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》^[7]拟定（瘀毒热结证）：

主症:（1）腹胀满、硬、痛而拒按；（2）大便秘结不通。

次症:（1）发热；（2）胸脘痞塞；（3）呕吐；（4）口臭；（5）小便短赤。

舌脉:（1）舌红或暗红，苔黄厚腻或燥；（2）脉洪大或数或涩。

1.3 治疗方法

对照组给予常规西药治疗方案，主要措施有早期禁食、抑酸、抑酶，纠正水、电解质紊乱，解痉镇痛，营养支持等。应用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg（山东新时代药业有限公司 国药准字H20055858）溶于0.9%氯化钠注射液100ml，静滴，每日一次；应用抑制胰腺分泌药物生长抑素0.3mg（山东新时代药业有限公司 国药准字H20058250）溶于0.9%氯化钠注射液50ml，先予2.1ml，3～5min内静注，后继以2.1ml/h，微量泵持续泵入，3～5天；必要时配合应用抗生素静滴。观察组在给予对照组治疗的基础上，予加味宣白承气汤加减配方颗粒剂（广东一方）口服，组成：栀子15g、生石膏20g、大黄20g、半夏10g、瓜蒌10g、杏仁10g，用100毫升沸水冲服，早晚分2次温服。7天为一疗程。

1.4观察指标

（1）临床指标：腹胀腹痛消失时间、住院时间、血清淀粉酶恢复正常时间。

（2）胰腺CT检查的变化：患者治疗前及治疗后1周行上腹部CT检查。

（3）炎症因子水平变化。治疗前及1周后变化。抽取两组患者晨起空腹外周静脉血4mL，离心取上清液，采用酶联免疫法检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.5疗效评价

1.5.1 疾病疗效判定标准^[7]

（1）痊愈：5 d 内症状及体征消失，且实验室指标( 血清淀粉酶、CT 评分标准) 恢复正常。

（2）显效：5 d 内症状及体征消失，实验室指标明显改善。

（3）有效：5 d 内症状及体征好转，实验室指标改善。

（4）无效：5 d 内临床症状及体征无改变或加重。

（5）死亡：指病情恶化，进而死亡。

有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%

1.5.2 CT等级判定标准^[7]

根据胰腺炎CT影像表现将胰腺炎严重程度分为A-E级：

A级：影像学为正常胰腺；

B级：胰腺实质改变，表现为胰腺局部或弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液；

C级：胰腺实质及周围炎性反应改变，除外B级胰腺实质变化，胰腺周围软组织也有炎性改变；

D级：胰腺外的炎症改变；

E级：广泛的胰腺外积液和脓肿。

其中临床上A～C级为轻度胰腺炎，D级为中重症胰腺炎，本研究观察对比A～D级治疗前后的变化。

1.6统计学方法

SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料用（ ）描述，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用X²检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05判定差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疗效比较

治疗前后，两组间疗效差异有显著意义，愈显率比较有显著性差异，P＜0.05，观察组疗效优于对照组。(见表1)

表1 疗效比较n（%）

注：组间疗效比较Z=2.39，P＜0.05；愈显率比较X²=5.49,^*P＜0.05

2.2 两组患者临床指标比较

两组患者治疗后的血清淀粉酶恢复正常所用时间、腹痛腹胀消失时间、两组患者平均住院时间比较，其组间比较有统计学差异（P＜0.05），在同一时间节点，观察组明显优于对照组，说明本研究可有效改善患者临床症状及胰腺酶学指标、缩短病程及住院时间。(见表3)

表2 两组血清淀粉酶恢复正常天数比较（ ±s）

2.3两组治疗前后炎症因子水平比较

治疗前两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平比较，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组TNF-α等炎症因子水平均明显降低，组内比较有统计学差异（P＜0.01），组间比较有统计学差异（P＜0.05），表明治疗后观察组炎症因子水平改善情况优于对照组，(见表4)。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注:组内治疗前后比较，*表示P＜0.01；组间治疗前后比较，#表示P＜0.05

3讨论

急性胰腺炎是现代医学消化科中常见的急腹症之一，起病急，病情演变快，初期即可引起全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能衰竭综合征（MODS）^[7]等严重病情变化。研究显示，AP早期肠道黏膜屏障受损后，肠道细菌及内毒素位移是诱发细菌感染的关键^[8]。因而通过减少胰酶分泌、抑制炎性反应、促进肠道黏膜屏障功能的修复是治疗AP的关键。西医治疗主要是用通过抑制胰腺内外分泌激素的分泌、减缓急性胰腺炎的进展、保护胰腺的实质细胞、加速胰腺组织的再生与修复^[9]等方法。目前西医对于急性胰腺炎的指导治疗已得到广泛的认可，与此同时中医学者也在如何更快速有效地减轻临床症状、改善脏器功能、缩短住院时间及降低住院费用的问题上进行积极探索。

“急性胰腺炎”属于祖国医学“胃心痛”、“脾心痛”、“胰瘅”等范畴^[10]。2019年中华中医药学会脾胃病分会达成的《中国急性胰腺炎诊治指南( 2019年)》，根据急性胰腺炎的发病部位及临床特点，中医命名为“腹痛”，病机多为实热内蕴、热瘀互结等。本病多因外邪侵袭、暴饮暴食导致脏腑气机阻滞，气血运行不畅，不通则痛，进而影响脾胃肠运化功能，出现腹胀腹痛、恶心呕吐、大便困难等症状。临床上多选用疏肝理气、化湿清热、解毒、活血等治法，并兼固护阴液。本研究认为本病之始乃脾胃病，肠为胃腑之延续，继而胃、肠病变相互影响。而根据五行学说，脾与心、肺，乃子母、母子关系，因此脾病既可传肺又可犯心。脾与胃相表里，肺与大肠相表里，亦相互影响。宣白承气汤出自《温病条辨》，主治：阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，脉右寸实大，证属肺气不降者。认为肺与大肠相表里，主宣发、肃降，肺气畅，则腑气通。痰热内蕴，肺气宣降失司，则变生诸证。本方中生石膏清肺泄热；生大黄泻火通便；杏仁宣肺润肠；瓜蒌宽胸散结、清热通便，诸药同用，可清痰热、止咳喘，肺气宣降正常，腑气通畅无阻。本研究认为该方承合于急性胰腺炎之中医病机“瘀热内结，肺失宣降，腑气不通”之证，但又不能完全涵盖其病机，故而加栀子加强通泻三焦热毒之功、添半夏降逆止呕、消痞散结之用，亦即本研究拟加味宣白承气汤加减治疗轻、中重症急性胰腺炎之理论基础。加味宣白承气汤组方：栀子15g，生石膏20g，大黄20g，半夏10g，瓜蒌10g，杏仁10g。该方一者宣肺理气化瘀，二者清肠腑热结，三者泻火解毒，有“标本兼顾，既病防变”之功。方中以清泻三焦热毒之栀子为君，通泻上、中、下三焦热毒，治“腹痛”瘀毒热结之根本；生石膏泻上焦热毒，大黄活血祛瘀、泻下焦瘀滞，通腑泄热，二者助栀子泻火解毒为臣；半夏、瓜蒌宽胸消痞散结，理气降逆止呕为佐；杏仁上宣肺，下润肠，引药入经为使药。

现代药理研究表明，胰腺炎症早期，栀子能保持胰腺的血流基本正常供给，并产生抗自由基、发挥清除功能，从而可降低早期死亡率

^[12][13]；大黄中有效成分可作用于结肠，促进肠道蠕动，并能直接抑制胰激肽释放酶从而减轻胰腺损伤^[14]。现代药理还发现，生石膏主含CaSO4及Fe、Zn、Mn、Cu等微量元素，对机体免疫功能有增强之效；半夏提取物有中枢性止呕作用，并能有效的抑制胃液的分泌，减轻反酸、烧心的临床症状；以瓜蒌皮为原料的新通注射液能明显改善血液流变学、降低血脂水平^[15]；杏仁液能对抗组胺、乙酰胆碱等对气管平滑肌和肠平滑肌的兴奋作用，并有加快大肠蠕动作用^[16]。多项实验表明：加味宣白承气汤可促进肠道规律蠕动，抑制胰腺多种酶的分泌及肠道菌群移位，减轻胰腺炎症反应，并可通过抑制中性粒细胞在肺组织的浸润，避免或减少肺损伤的发生^[17]。另有研究表明加味宣白承气汤能通过调节肺血管分流，改善患者氧合状态，稳定心率，维持正常血压，以改善患者血流动力学^[18]。

本研究中，以加味宣白承气汤加减配合西医常规疗法治疗轻、中重症急性胰腺炎，通过泻子救母、调理相关脏腑功能，可减轻患者的炎症程度，改善其临床症状及胰腺功能，缩短住院时间，改善预后。本研究立足新颖、理论充分、效果显著、疗效确切，充分显示了中医治疗疾病的全面性，较之常规西医治疗效果更明显，值得进一步推广应用。

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