短时程脊髓电刺激治疗糖尿病足溃疡的 临床效果观察

短时程脊髓电刺激治疗糖尿病足溃疡的 临床效果观察

彭捷 1 邓红 2Δ 虞萌 1 王德位 2 苑成 2

1遵义医科大学第三附属医院（ 遵义市第一人民医院） 内分泌科，遵义 563000； 2遵义医科大学第三附属医院（ 遵义市第一人民医院） 疼痛科 ，遵义 563000

摘要 目的：探讨短时程脊髓电刺激（temporary spinal cord stimulation，tSCS）治疗糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的临床效果。方法：40例DFU患者随机分为2组（n=20），药物组（D组）和药物+tSCS组（S组）。两组患者常规药物治疗均为21天，S组在药物治疗3天后，同时行短时程脊髓电刺激植入术治疗14天。记录患者治疗前（T₀）和治疗第3d（T₁）、7d（T₂）、14d（T₃）、21d（T₄）和60d（T₅）各时间点的数字疼痛评分（Numerical Rating Scale，NRS）、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO₂）、血糖等指标评估治疗效果。结果：所有截肢患者的数据不纳入比较；D组患者患足溃疡愈合时间和截肢率高于S组，差异有统计学意义（p<0.05）。与T₀比较，T₁时两组患者各项指标均有改善，差异无统计学意义（p>0.05）；与T₁比较，T₂~T₅时ABI指数稍上升，差异无统计学意义（p>0.05）；T2时，S组NRS评分显著下降，TcPO₂明显上升（p<0.05），D组NRS评分下降（p<0.05），TcPO₂上升，差异无统计学意义（p>0.05）；与T₂比较：D组T₃~T₅ NRS评分显著下降，TcPO₂明显上升（p<0.05）；S组T₃~T₅ NRS评分下降，TcPO₂上升，差异无统计学意义（p>0.05）。与D组比较：T2时，NRS评分显著下降，TcPO₂明显上升，差异有统计学意义（p<0.05）。S组患者无1例硬膜外腔感染发生。结论：短时程脊髓电刺激植入术操作安全，可迅速增加重度下肢动脉闭塞糖尿病足溃疡缺血组织灌注，促进溃疡愈合，提高糖尿病足溃疡患者的保肢率和缓解疼痛，为后续治疗争取宝贵时间。

关键词 短时程；脊髓电刺激；糖尿病足溃疡

截肢（趾）和死亡是糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者的主要不良结局，据国内统计，2013年DFU患者的截肢率发生约19.03%，死亡率约14.4%^[1]，严重威胁糖尿病患者的生命健康。规律药物治疗可改善轻—中度下肢动脉缺血患者的临床症状与生活质量，而病变严重的DFU患者，以骨科、内分泌科、疼痛科等多学科组成的MDT团队被认为是目前最理想的治疗模式，可明显降低截肢（趾）率^[2-3]。研究表明^[4~6]永久脊髓电刺激可改善外周血液循环，治疗糖尿病周围神经痛和严重肢体缺血的报道，而短时程脊髓电刺激治疗糖尿病足溃疡目前尚无报道，因此，本究拟探讨短时程脊髓电刺激对糖尿病足的临床疗效。

方法

一般资料

将2017年1月至2019年12月于我院内分泌科和疼痛科糖尿病足溃疡40例患者纳入研究对象，经报医院伦理委员会批准同意。纳入标准：①DFU诊断明确，按Wagner^[7]分级≥1级；②无发热等全身感染征象；③无凝血功能障碍；④经药物治疗无效，患者拒绝（或不能）截肢（趾）或外科血管重建手术者；⑤患者无意识障碍等；⑥患者及家属充分了解手术方式、费用及可能出现的不良反应，自愿接受此治疗，签字同意者。排除标准：①患严重心肺肾功能衰竭；②穿刺部位感染；③椎管占位病变。

治疗方法

2.1 两组患者药物治疗均严格参照中华医学会糖尿病学分会编制的《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）^[8]标准实施治疗21天。

①血糖控制治疗：门冬胰岛素注射液[诺和诺德（中国）制药 国药准字S20153001]控制HbA₁c水平7.0% ~8.0%。

②抗氧化治疗：α-硫辛酸注射液（上海现代哈森药业 国药准字H20056403）600mg/d静滴21天。

③改善循环功能治疗：前列地尔注射液（本溪恒康制药 国药准字H20093174）10ug/d静滴21天。

④抗感染治疗21天：使用抗生素治疗前应先进行溃疡创面细菌培养与药敏试验，细菌培养与药敏试验结果出来前，可经验性给以抗菌药物治疗。

⑤营养神经及神经修复治疗：注射用甲钴胺500~1000ug/d（众生药业 国药准字H20051 -621）静滴21天。

⑥坏疽的局部处理：外科彻底清除创面的坏死组织、结痂等，若伴有深部组织感染时行切开引流，然后银离子敷料等促进创面愈合。

2.2 S组患者积极术前准备，药物治疗3天后，在DSA(digital subtraction angiography,DSA)下行植入脊髓电刺激连续治疗14天。

经皮穿刺短时程脊髓电刺激植入术

电极植入步骤：患者取俯卧位，胸、髋部垫体位垫使脊柱保持正常生理曲线，充分暴露腰背部，常规无菌消毒铺巾。在DSA下，选择第1~2腰椎（L1~2）间隙或者第2~3腰椎（L2~3）间隙硬膜外腔后部为目标穿刺点。皮肤表面穿刺点定位于穿刺间隙下移2个椎体健侧椎弓根影外下，用2%利多卡因注射液5ml局部逐层麻醉后，18G穿刺针逐层穿刺达硬膜外腔，在DSA全程引导下将电极（USA Medtronic 3873，8触点；国械注进20163214753）沿硬膜外腔后部上行（图1A），椎体前后位及侧位证实电极位于硬膜外腔后部且头端到达第10椎体（T10）上缘（图1B）。电极放置位置正确与否，以术中电刺激测试时患肢有酥酥麻麻等舒服感觉为准，然后缓慢拔出穿刺针，皮肤外电极以“U”型固定（图1C），局部压迫止血，将电极连接脉冲发生器，术后平躺24小时后下床活动，，为防止电极移位，避免过度弯腰、上肢上举等动作。持续（参数：脉宽0.1~0.4ms，频率50~100Hz，电压2~8V）治疗14天，期间加强穿刺部位护理，避免感染。

图1：短时程脊髓电刺激植入术步骤

Picture 1：Steps of temporary spinal cord stimulation

观察指标

① 一般情况：记录入院时所有患者的年龄、病程、糖化血红蛋白、NRS评分、Wagner分级、ABI、TcPO₂情况。

②NRS评分评估疼痛强度：以0~10共11个数字表达不同程度疼痛，无痛：0分；轻度疼痛：1~3分；中度疼痛：4~6分；重度疼痛：7~10分。分值越低，疼痛强度越轻，治疗效果越显著。

③ ABI指数评估下肢组织缺血程度：应用彩色多普勒超声诊断仪检测踝肱指数，正常值1.00~1.40；≤0.90为轻度缺血；0.41~0.70为中度缺血；≤0.40为重度缺血。数值越低，缺血越严重，发生下肢（趾）坏疽几率越高。

④ TcPO₂评估下肢微循环状态：采用无创经皮氧分压监测系统监测 TcPO₂，正常人足背皮肤氧张力>5.33kPa（40mmHg）；当TcPO₂<4.00kPa（30mmHg）时，易发生溃疡或者溃疡不易愈合；当TcPO₂<2.67kPa（20mmHg）时，溃疡不能愈合，需外科手术重建血管。数值越低，缺血程度越严重，截肢（趾）率越高。

⑤记录溃疡愈合时间：溃疡愈合时间指患者从入院开始治疗到患足皮肤完全愈合的时间，时间越短，说明治疗效果越佳。

⑥记录患者术后并发症：双侧下肢感觉，体温，穿刺部位是否感染等

统计学处理：

采用SPSS19.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料（例）或（%）描述。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况：两组患者的年龄、病程、糖化血红蛋白、NRS评分、Wagner分级、ABI、TcPO₂均无统计学差异（p>0.05）。D组ABI≤0.40，TcPO₂<20mmHg及合并感染的患者分别为8例、7例及15例，S组ABI≤0.40，TcPO₂<20mmHg及合并感染患者分别为7例、8例及16例。D组与S组Wagner分级4级分别为8例和7例。见表1~3

表1 两组患者一般资料比较（n=20， ）

Table 1 Comparison of general information between two groups （n=20， ）

与D组比较： p>0.05

Compared with group D p>0.05

表2 两组患者一般资料比较（n=20， ）

Table 2 Comparison of general information between two groups（n=20， ）

表3 糖尿病足Wagner分级（n=20， ）

Table 3 Comparison of Wagner and ulcer classification in diabetic foot（n=20， ）

2. 两组患者截肢、感染等情况：D组有7例患者截肢，截肢率为35%，而S组仅2例，截肢率为10%；S组患者溃疡愈合时间较D组明显缩短。S组无1例硬膜外腔感染（见表4）。S组治疗7天后，患足温度明显变暖，溃疡面分泌物明显减少，治疗14天后，多数患者患足溃疡面愈合（见图2D~F）。

表4 两组患者截肢、溃疡愈合时间比较情况（n=20， ）

Table 4 Comparison of amputation and ulcer healing time（n=20， ）

与D组比较：* p<0.05

图2：S组糖尿病足溃疡愈合图片

Picture 2：S group picture of healing of diabetic foot ulcer

3、两组患者各时间点的指标比较：

T₀比较，ABI指数T1~T₅稍上升，差异无统计学意义（p>0.05）；NRS评分下降，TcPO₂上升，T1时差异无统计学意义（p>0.05），T₂~T₅时两组患者，差异有统计学意义（p<0.05）。与T1比较：T2时，D组NRS评分下降，差异存在统计学意义（p<0.05），TcPO₂上升，差异无统计学意义（p>0.05）；S组NRS评分下降，TcPO₂上升，差异有统计学意义（p<0.05）。与T2比较：T3时，D组NRS评分下降，TcPO₂上升，差异有统计学意义（p<0.05），S组NRS评分下降，TcPO₂上升，差异无统计学意义（p>0.05）。与T3比较：T₄~T₅时两组患者NRS评分稍下降，TcPO₂稍上升，差异无统计学意义（p<0.05）。 T₄~T₅两组患者各指标变化，差异无统计学意义（p>0.05）。

与D组比较：T₀~T₁时，各项指标差异无统计学意义（p>0.05）；ABI指数T₂~T₅稍上升，差异无统计学意义（p>0.05）；T₂时NRS评分明显下降、TcPO₂显著上升，差异存在统计学意义（p<0.05）；T₃~T₅NRS评分稍下降，TcPO₂稍上升，差异无统计学意义（p>0.05）。见图G。

表5 两组NRS、TcPO_2、ABI 比较情况（x±SEM）

Table 5 Comparison of NRS、TcPO2、ABI （x±SEM）

组内比较：与T0比较：^#p<0.05，^Δp<0.001；与T3比较：^▲p<0.05，^&p<0.001；与T5比较：^■p<0.05，^Φp<0.001；与D组比较：T5时^□p<0.05

Comparison within groups:Compare with T0：^#p<0.05，^Δp<0.001；Compare with T3：^▲p<0.05，^&p<0.001；Compare with T5：^■p<0.05，^Φp<0.001；Compare with D group：T5时^□p<0.05

图G 两组NRS、TcPO_2、ABI 比较情况（n=20， ）

Picture G Comparison of NRS、TcPO2、ABI （n=20， ）

组内比较：与T0比较：^#p<0.05，^Δp<0.001；与T3比较：^▲p<0.05，^&p<0.001；与T5比较：^■p<0.05，^Φp<0.001；与D组比较：T5时^□p<0.05

Comparison within groups:Compare with T0：^#p<0.05，^Δp<0.001；Compare with T3：^▲p<0.05，^&p<0.001；Compare with T5：^■p<0.05，^Φp<0.001；Compare with D group：T5时^□p<0.05

讨论

虽然永久SCS治疗外周血管缺血性疾病效果确切，但费用昂贵，普及较难。本研究采用tSCS治疗DFU，结果示：两组患者治疗前一般情况无差异，治疗过程中共9例（D组7例，S组2例）患者截肢患，共同点是ABI<0.4，病程>2周，伴有感染，Wagner分级4级，且TcPO₂<20mmHg。DFU是主要由不同程度闭塞的下肢动脉病变（lower extremity arterial disease，LEAD）致组织缺血坏死而引起局部溃疡，当TcPO₂<30mmHg时，说明缺血严重、溃疡难以愈合，当TcPO₂<20mmHg时，药物治疗几乎无愈合的可能，若感染与缺血并存，截肢率增加90倍^[9]，有较高致残、致死率。指南表明^[1]，规律药物治疗可改善轻—中度下肢动脉缺血患者的临床症状，对重度缺血者，治疗效果欠佳，截肢率明显增高。剔除截肢患者的数据，与治疗第3天（T₁）比较，S组治疗第7天（T2）时，NRS评分显著降低，TcPO₂（mmHg）_、显著上升，ABI指标改善，患足明显温暖，夜间有效睡眠时间延长，随治疗时间的延长，疗效越佳。单纯药物治疗起效较慢，在治疗第14天（T3）时，D组各项指标才与S组T₂时相当，足足延长7天左右，研究表明D组溃疡面愈合也较S组延长7天或者更长。

多学科MDT团队治疗是目前最理想的治疗模式，以尽早及最大可能改善肢端血液循环和积极控制溃疡面感染，是降低截肢（趾）率甚至死亡的关键^[2,3]。有研究证实^[10,11]，腰交感神经射频热凝或者化学毁损可扩张肢体末端血管，提高缺血神经组织灌注，有效缓解糖尿病足的临床症状，但不管上述哪一种方法均是实施不可逆的神经毁损，这样可能导致下肢长时间不适感。SCS作为一种新型的微创镇痛技术，因疗效确切而无神经损伤等特点，广泛应用于慢性疼痛领域^[12-13]。1994年，Horsch和Claeys^[14]报道应用SCS治疗177例经内外科治疗均无效的外周血管缺血性疾病患者后，TcPO₂明显升高，提高患足缺血组织的血液灌注，4年后截肢率仅34%。

由中国医师协会神经内科医师分会编制发表的《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》^[15]里，明确把SCS作为治疗糖尿病神经病理性疼痛的非药物治疗方法。在欧洲，目前SCS已经成为治疗周围血管性疾病的主要手段^[16]。SCS是指在DSA介导下经皮穿刺将电极植入硬膜外腔后部，通过脉冲发生器发出电流至电极刺激脊髓后柱的传导束，如：刺激直径较粗大有髓鞘的Aβ纤维和阻断相应脊髓节段痛觉传入的无髓鞘C纤维和有少量髓鞘的Aδ纤维等，通过抑制交感传出神经，促进生成血管舒张物质（如：P物质、血管活性肽等），导致下肢末端血管扩张，促进缺血组织血液灌注，提高肢体末端的TcPO₂和降低疼痛程度，有效治疗下肢严重缺血性疾病，特别适用于下肢TcPO₂在10~30mmHg的肢体缺血患者，短时间内可明显提高患足TcPO₂10mmHg以上，大大提高患者肢体的存活率^[6-8]。

本研究结果示D组截肢率（35%）明显高于S组（10%），可能是因为药物治疗基础上，加上tSCS可以抑制交感神经兴奋、增加P物质等机制，多重机制使末梢血管扩张，迅速改善微循环的缘故，但ABI指数改善不明显，可能与血管弹性有关，这与Jivegärd和程祝强等

^[6-8]研究结果一致。T5时，两组患者各项指标无差异，但整体上S组仍优于D组，说明tSCS可迅速改善重度下肢动脉闭塞末端血液循环，增加缺血组织灌注，持续时间可达2月，明显降低截肢率，为DFU患者的后续治疗争取了宝贵时间。本研究中，脊髓电刺激操作过程无出血、神经损伤，术后电极在硬膜外腔保留了14天，无1例患者感染等并发症发生。

综上所述，短时程脊髓电刺激植入术操作安全，短时内可显著增加重度下肢动脉闭塞糖尿病足缺血组织灌注，促进溃疡愈合，提高糖尿病足患者的保肢率和缓解疼痛，为DFU患者的后续治疗争取了宝贵时间。但此研究病例较少，结果可能存在偏差，以及tSCS手术时机、刺激模式等仍待进一步探讨。

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