探索医保病人自付比率增高原因和对策

探索医保病人自付比率增高原因和对策

刘瑞莲 谭海燕通讯作者 谭宏洁 蔡敏

重庆市 石柱县土家族自治县人民医院 重庆 409100

摘要：医保病人自付比率：是指某定点医疗机构医保病人住院期间总的自付费用与总的住院费用之比，病人自付比率的高低与起付线，医保统筹报销率有关，与报销符合率高低有关。垫付金额：是指医疗机构为减少医保病人的预交费用，为病人垫付的部分医疗费用。我院为了减轻医保病人的经济负担，控制不合理的检查、用药和治疗 ，特做以下持续整改分析，探索原因及对策，确保医保资金安全有效使用。

关键词：自付比率，统筹报销率、符合报销率，监管，不合理

(PDCA案例分析)

一、plan-计划

（一） 调查分析

医保病人自付比率指医保病人住院期间总的自付费用与总的住院费用之比，目前个人自付比率的高低是衡量医院是否提供基本医疗的重要指标,是检测基本医疗保障水平的高低.根据我院2016年6-12月至2018年6-12月份职工医保住院病人结算数据统计分析得出:2016年6-12月份我院为职工医保住院病人人均垫付费用为4894.14元/人,病人自付比例为27%,居民医保人均垫付费用是2988.75元/人.这既增加了患者筹资的负担,又不方便患者就医.为了减少患者医疗费预付比例,方便患者就医,优化医疗服务流程,医保办对上述问题作如下分析:

1.客观原因:

（1）因医院发展需要,大量的先进诊疗技术应用于临床,由于新技术、新材料的技术含金量较高，各种微创手术、介入治疗、高难度骨科手术的开展。而高值耗材以自费居多，导致收费价格定位增高，医疗总费用随之增高，符合报销率降低，自付比率增高。

（2）我国一是处于发展中国家，二是老年社会进程加快，肿瘤病人急剧增加，心脑血管病、糖尿病及多并发症的增多，使高、精、尖的医疗需求也随之增高，而肿瘤病人放疗、化疗和钯向治疗费用较高，导致医疗总费用增高。

（3）基本医疗保险备用药率过低，而基本医疗保险药品目录内是以老药，价格低廉药为主，新药和特药被列为乙类或自费，符合报销率低，自付比率增高。

（4）以前抗生素用药不规范对抗菌素产生耐药性，老药和低廉抗菌素药品用药效果不佳，只能用新药导致医疗总费用增加。

（5）国民经济收入增加，人们生活水平提高，健康意识增强，病人愿意接受基本医疗保险之外的药品和诊疗项目，享受高档的，更舒适的医疗服务，从而增加了自付比率。

2、主观原因：

（1）人为因素的干扰，基本医疗保险报销的限制因素较多，医生在诊疗过程中超范围现象严重。

（2）医疗行为不规范，部份医务人员无视政策和规定，过度检查、过度治疗时有发生加大了病人的自付费用。

（3）职能部门监管不严。考核不认真，考核制度不完善，给医务人员违规留有较大的空间。

运用鱼骨图分析法分析各种影响因素及原因

人

法

危重病人数增加

基本医疗药品目录的限制

国家政策的影响

医院垫付费用少,

病人自付比例高的原因是

医务人员违规行为

重视度不够

管理者监管不够

基本医疗保障制度不健全

新药,特药的应用

医疗设备.医用材料的使用

新项目.新技术的开展

以前抗菌素滥用,导致的老药无效

医疗技术提高

物

（二）制定目标:

根据上述存在的问题及《三级综合医院评审标准实施细则》要求,医院就根据自身发展的实际情况不断提高为病人垫付医疗费用,并制定和不断完善基本医疗制度和保障措施,严格收费管理,降低医保病人医疗自付比例.计划在两年内将医保病人住院医疗费用自付比例降低到24%.

（三）具体工作计划:

具体工作计划表

二、DO-执行

（一）健全医疗保障管理制度，完善医保管理制度

1、由分管院长，医保办，各临床科医保联络员构成医保三级管理体系。

2、 已制定和实施“先诊疗后费”的管理办法和收费方式，贫困患者和“三无”“五保”人员实行全额垫付，为病人提供快捷的预付服务。

（二）建立健全各种监督管理制度，严格控制不合理的医疗费用支出。

1、严格按医保协议执行，预防不合理和过度检查。

2、实行定期检查与抽查.医保办联合物价科，药剂科，医务科定期和不定期到各临床科室进行医疗行为，收费行为，药品使用等方面监督检查，对医务人员医疗行为和参保病人的就医行为进行监督，发现问题及时纠正，并根据医保质量管理工作细则进行处罚。

三、Chcck—检查

1、严格执行特治特检、高值耗材审批制度，预防不合理检查和过度检查，控制医疗费用的浪费，降低医保住院费用，提高报销符合率。

2、医保办联合物价科定工作人员每月下科室督查医保、物价政策学习执行情况,定期到病案室抽查终末病历检查医嘱与所出检查报告单是否相符。

3、实行计算机网络监管，对所有医保住院病人时时进行网络监管合理检查、用药、收费等情况，每月通过计算机网络系统查看医保指标情况，发现问题及时纠正，对超指标科室按医保质量管理工作细则进行扣分。于次月10日前交院督查办进行绩效考核。

4、医保办联合药剂科加强药品管理，医保办发现不合理用药情况报药剂科复核，每月药剂科对超剂量、超疗程、超禁忌等处方者进行经济处罚。

5、医保办对社保局检查扣罚进行通报，并将社保局实际扣款金额上交财务科，从当事人上月绩效中扣除。

四、Action— —效果分析， 持续改进

（一）结果分析

1指标及工作完成情况

2016年6-12月至2018年6-12月职工医保住院病人人均垫付金额及垫付比统计表同期相比

垫付金额（元）1

垫付比图2

垫付比（%）3

由表1和表2、表3可见2016年到2018年以来,医院为职工医保住院病人垫付的费用呈直线增长趋势,2016年与2018年同期相比职工医保增长3%,自付比从27%降低到23%,病人自付费用降低了4%。

2.主要问题及原因分析

存在的问题

根据2017年至2018年医保住院病人数据统计分析得出,2017年至2018年职工和居民医保住院病人平均人次费增长较快,具体见表如下:

原因分析:

⑴国民经济的增长医疗消费水平相应的提高。

⑵医疗科技的发展导致医疗支出增高.

⑶医保改革“小病进诊所、大病进医院”客观上增大了住院病人的人次费。

⑷发展中国家，污染较为严重，肿瘤病人成倍增长，医疗支出急剧增长，导致人均费用增在。

⑸医疗行为不规范，违规治疗、检查偶有发生。

⑹职能部门监管不够，考核不严，专业人员缺乏，考核管理制度不完善。

㈡下一步持续整改计划

1、加强与县人社保局的沟通协调，积极争取合理的医保基金，适时调整医保政策，以适应医疗消费水平的正常增长。

2、建立健全医院内部管理，规范医疗行为。

⑴通过实施单病种付费和临床路径管理等措施，引导医务人员因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理收费坚决杜决过度医疗行为，从根本上遏制小病大医，乱检查、乱开药，乱收费等现象。

⑵加强高风险、高费用医疗技术临床应用的管理，严格控制高值医疗耗村的不合理使用，加大乙类或自费药品，检查、治疗和耗材使用的监管力度，提高符合报销率。

⑶通过提高医疗技术水平，优化诊疗流程，开展日间手术，缩短平均住院日，降低医疗总费用。

⑷规范收费行为，建立健全医疗收费内部监控机制，严禁自立收费项目、分解收费重复收费、擅自提高收费标准行为，全院各科室及公共区域进行医疗价格公示，给病人出据费用清单,公共区域按装费用查询系统，提高收费的透明度。降低自费率和自付比率,减轻病人就医负担，确保医疗卫生事业持续有效发展。

参考文献：

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[2]王小琴.2012—2017年医保患者住院结算费用支付情况结构分析[J].中国卫生产业,2017,14(22):100-102.

[3]蒋丽芬.医保结算费用中的几大误区及减轻医保患者费用的展望[J].现代医药卫生,2008(14):2206-2207.

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