风湿病治验二则

风湿病治验二则

王夜 张珩

上海市嘉定区中医医院 201800

风湿病是一组累及多系统多脏器的自身免疫性疾病，病因复杂，病机多变，病情反复，临床常见且难治。西医多采用免疫制剂、激素、消炎镇痛药物治疗[1]，效果明显，但副作用较多，部分患者耐受性、依从性差，治疗适应范围受限，因此，探索和发掘中医药治疗方法和药物十分必要和迫切。笔者临床应用中医药治疗多种风湿病，效果满意，遴选验案2则，报告如下。

1 成人斯蒂尔病

李某某，男，41岁。2018年3月16日初诊，两月前不明原因出现发热，昼轻夜重，高时可达（T39.4°C),时有寒战，双膝关节红肿热痛，颈、胸、腹、背、手掌、足趾多发性斑点样皮疹，瘙痒，与发热相关,口苦，咽干，困倦乏力。至本市多家医院治疗，给于抗生素、激素、戴芬、美洛昔康等药物输液或口服，病情反复,白细胞不降反升，几次骨髓穿刺没有异常发现，血细菌学培养阴性，故求诊于余。症见：全身发热（T39.5°C），双膝关节肿胀疼痛，周身多处橙红色斑片样皮疹，口苦，纳差，尿黄，困倦乏力，舌质红，苔黄腻，脉滑数。血检：WBC:3.8×10^9，N:0.89,（RF）：(-),（ESR）：76mm/1h，骨髓涂片正常，血培养阴性。西医诊断：成人斯蒂尔病，中医诊断：痹症，湿热内蕴，脉络阻滞。治法：清热利湿，化瘀通络。方药1、白虎加苍术汤合四妙丸加减：生石膏30克,知母10克，金银花20克，苍术10克，黄柏6克，薏苡仁30克，川牛膝10克，木瓜15克，秦艽10克 ，萆薢10克，茵陈30克，滑石30克，泽泻10克，丹参20克，生甘草6克，焦三仙各10克，羚羊角分1克，（分两次冲服）。水 煎服，一日一剂。2、清开灵注射液20ml加入5%GS250ml静脉滴注。

二诊(3月19日）：治疗3天，体温略降，仍在38.5°C~39.0°C之间波动。上法加用安宫牛黄丸，1/2丸，每日一次。

三诊（3月31日）：体温降至37.5°C左右。停用清开灵，其它治法续用。46天后症状缓解，各项指标正常，临床治愈。

按：成人斯蒂尔病是一种血清阴性的多关节炎，因本病临床表现酷似败血症，又非细菌直接引起，故又称为“变应性或超敏感型亚败血症。凡临床上长期发热，伴有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞增多、贫血、多关节炎等多系统受累，在排除感染性、恶性疾病及其他风湿病的前提下，可诊断本病。西医抗菌药治疗往往无明显效果，激素、免疫制剂、非甾体类抗炎药副作用大，耐受性差，远期疗效不理想。本病发病急骤，病情较重，多以高热、关节疼痛为主要表现，属中医“痹症”之“湿热痹”范畴，临床多以“湿热内蕴”为病机，因此治疗须多剂型、多途径联合用药方可凑效，清开灵通过静脉给药，直入血分；安宫牛黄丸以牛黄、麝香、犀角为主药，临床退热作用甚佳，屡试不爽，结合羚羊角粉、石膏、黄柏、秦艽、木瓜等强力清热解毒、平肝熄风、化湿通络，卫气营血同治，使邪无所匿，故获捷效。

2 类风湿性关节炎

张某某，女，57岁。2017年4月28日初诊，患者有类风湿性关节炎病史18年，长期服用甲氨蝶呤、来氟米特、强的松、西 乐葆等药物维持治疗。10天前突然出现胃部隐痛，呕吐咖啡色胃内容物，稀溏柏油样便，被诊断为上消化道出血，收住某医院 治疗（具体治疗方法、药物不详）10天出血控制出院，类风湿关节炎病情仍剧，关节疼痛等症状不减，经治医生建议中医治疗 ，故求诊于余。现周身多关节疼痛，晨僵，手指、腕、膝关节为甚，双手关节半脱位，肌肉萎缩，呈鹰爪形畸形。面色黯黄 ，困倦乏力，盗汗，腰膝酸软，无发热、皮疹、口腔溃疡，无雷诺氏征现象，纳差，睡眠不佳，小便频数，大便稍干。舌质黯 红，有瘀斑，苔薄白少津，脉沉涩。实验室检查 ：（RF）：56IU/ml，CCP：179RU/ml，（ESR）：42.0mm/h，CPR:17.56mg/L;血细胞分析：WBC:3.8×10^12个 /L，RBC:3.5×10^12个/LHb:110g/L，PLT:80×10^9个/L。指关节X线：骨质疏松，多关节关节面破坏，部分关节间隙狭窄、 半脱位；肝肾功能、凝血时间均正常。西医诊断：类风湿性关节炎；中医诊断：痹症。辨证：肝肾亏虚，筋脉失养，经络瘀阻 。治法：补肝肾，养精血，通络止痛。方药：一、内服：1、独活寄生汤加减合止痛胶囊（自拟方）：独活20克，桑寄生15克 ，秦艽10克，防风9克，细辛3克，生地30克，杜仲10克，山茱萸10克，怀牛膝6克，人参6克，茯苓10克，甘草6克，桂心3克 ，阿胶6克（烊化），炙鸡内金10克，炒麦芽15克。7剂，水煎服。止痛胶囊：三七60克，血竭30克，制没药60克，茜草30克 ，生蒲黄，诸药共研细末，装“0”号胶囊，每日三次，每次6粒。2、白芍总苷胶囊：一日三次，一次2粒。二、外用洗敷：艾叶 10克，桂枝10克，白芷10克，透骨草20克，段自然铜30克，威灵仙10克，寻骨风20克，乳香15克，红花10克，大黄20克，芒 硝30克。布包，水煎，药液浸泡手足，药包热敷近端病变关节，医嘱：密切观察大便颜色，如遇褐色或柏油样便，即刻就医。 二诊（5月4日）：药用一周，关节疼痛稍减轻，便秘好转，粪便颜色淡黄，复检粪隐血试验阴性，纳食渐香，药后无明显 不适反应，余症同前。药已对症，守方治疗。 三诊（6月28日）：关节疼痛明显减轻，手指活动度较前灵活，面色略显红润，精神渐佳，胃纳可，舌脉象进步，粪便颜色正常；血细胞分析：WBC:4.6×10^12个/L，PLT:130×10^9个/L。，停用中药汤剂和洗敷剂，加用正清风痛宁缓释片，一次 2片，一日两次，续用白芍总感、止痛散。 四疹（7月29日）：上述治疗1月余，关节疼痛已不明显，晨僵消失，手指关节活动范围较前扩大，ESR、C-反应蛋白正 常，RF、CCP明显下降，呈低滴度阳性（低于正常值3倍）[2]，病情稳定。

按：本案患者有类风湿性关节炎病史18年，长期服用免疫制剂、激素、消炎镇痛药治疗，导致上消化道溃疡出血，及轻度贫血和白细胞、血小板减少。因激素、消炎镇痛药可抑制胃肠道粘膜细胞合成前列腺素E,降低胃粘膜的自我保护能力。甲氨蝶呤、来氟米特等免疫制剂多有肝损害、白细胞、血小板减少等副作用，患者已难以耐受，故笔者停用上述药物，采用中医药治疗。类风湿性关节炎属于中医“痹症”之“尪痹”范畴，痰湿瘀热胶着粘滞，瘀阻血脉，“不通则痛”，久病入肾，肝肾亏虚，主骨生筋无能则关节畸形。因脉络痹阻是痹证的基本病机，治疗多采用活血化瘀的方法，而活血化瘀药也有导致和加重出血的风险，因此对于此类患者的治法及用药需要谨慎斟酌。笔者以独活寄生汤减川芎、当归，加活血止血药三七、血竭、制没药、茜草、生蒲黄组成的“止痛胶囊”，既能补益肝肾，通络止痛，又可避免活血太过；选择“胶囊”而不是散剂、汤剂，乃为胶囊由药用明

胶做成，不被胃蛋白酶溶解，至小肠溶解吸收，减少对胃黏膜的刺激。中药洗敷，活血化瘀，通络止痛，消肿散结，通过皮肤渗透和经络穴位起作用，安全有效。白芍总苷是从白芍干燥根中提取的中成药，既具有较好的免疫功能，又保留了白芍的固有功效，故独活寄生汤中没有重复应用白芍。余在风湿病的治疗中往往以白芍总苷伍用另一种具有免疫作用的中成药“正清风痛宁”，临床疗效理想，一定程度上弥补了中医药治疗风湿病的不足。本案属于类风湿关节炎中晚期，病机复杂，病情顽固，非一方一药可以解决，故采用多措并举，值得借鉴。

参考文献：

[1] 姜婷,程鹏，秦亮甫，等，秦氏消痹膏外敷结合西药治疗湿热痹阻型类风湿关节炎70例[J].上海中医药杂志

，2014,48（4）：67-70.

[2] 栗小国.临床诊疗指南风湿病分册[M].上海：上海医药科技出版社2010.4.

[3]. 曹导源.使用风湿病学[M]..山东：山东科学技术出版社2001.473.

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