穴位按摩联合埋针治疗对脑梗死患者吞咽困难的疗效观察

穴位按摩联合埋针治疗对脑梗死患者吞咽困难的疗效观察

贾露

金华市中医医院 浙江 金华 321000

【摘   要】目的 观察穴位按摩联合埋针治疗对脑梗死患者中吞咽障碍的临床疗效。方法 将200例脑梗死患者中吞咽困难患者随机分为观察组和对照组各100例，均采用常规药物治疗和系统护理;观察组在对照组的基础上进行皮内针久留针治疗和穴位按摩配合功能锻炼进行治疗,按摩廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴位,每日3次,每次15 min,连续1个月。观察2组患者治疗前1 d、治疗2周末和1个月末洼田饮水试验得分以及治疗1个月之后的临床疗效。结果 观察组洼田饮水试验得分优于对照组(F=20.216,P<0.001),其中治疗2周末、1个月末2个时点差异有统计学意义(P=0.007,P<0.001);治疗1个月之后,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ~2=35.526,P<0.001)。结论 皮内针久留针联合穴位按摩可明显改善脑梗死患者的吞咽障碍,促进吞咽功能恢复的有效方法,疗效明显优于单纯吞咽训练。

关键词：脑梗死; 吞咽障碍; 穴位按摩; 洼田饮水试验; 针刺疗法; 皮内针疗法; 埋针;

吞咽障碍是脑梗死患者中常见的并发症之一^[1] ,可引起吸入性肺炎、肺部感染、营养不良、脱水、心理障碍等并发症,甚至导致患者死亡^[2,3]，严重影响患者的生活质量和康复治疗效果。咽期吞咽障碍是脑卒中患者吞咽障碍中较多见的一种, 其主要表现为呛咳、重复吞咽、进食时间延长、构音障碍等异常表现^[4]，目前针对脑梗死患者吞咽障碍尚缺乏有效的治疗手段,国外多采用吞咽康复训练但疗效参差不齐。穴位按摩是以中医脏腑经络学为理论基础的保健按摩,其手法渗透力强, 可以放松肌肉、解除痉挛、调节人体机能,具有疏通经络、平衡阴阳、提高人体免疫力之功效^[5]。近年来有报道^[6,7,8] ,穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍有一定效果, 且安全可靠,经济实用,本研究在穴位按摩的基础上联合埋针治疗对脑梗死患者中吞咽障碍进行研究，为患者探索最佳治疗方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,抽取2019年1月—2019年12月在我院康复科住院的脑梗死患者中吞咽障碍患者200例。纳入标准:(1) 参照中华医学会1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》^[9]中吞咽障碍的诊断标准,经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死;(2) 经过临床吞咽功能评估及吞咽造影检查, 显示存在咽期吞咽障碍,且洼田饮水试验评分≥3级;(3)病情稳定,意识清楚,无沟通表达障碍;(4)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)脑出血2周以内、完全性失语者;(2)口腔溃疡或咽喉肿痛影响摄食;(3)有精神疾病史或意识障碍者；(4) 患者依从性有问题或不能坚持完成治疗疗程者。按随机数字表分为观察组和对照组,其中观察组100例,男性55例,女性45例;年龄39~79(58. 35±9.52)岁;病程(25.21±5.18)d;洼田饮水试验(4.55±0.38)分。对照组100例,男性58例,女性42例;年龄39~78(57.89±9. .91)岁;病程(24.98±5.31)d;洼田饮水试验(4.53±0.40)分。2组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规治疗、心理护理及健康宣教,同时进行吞咽康复训练。第1周:护士指导患者进行吞咽康复训练,并对家属进行动作示范;第2周:家属协助患者实施训练; 第3~第4周:患者自行训练。吞咽康复训练包括基础训练和摄食训练,3次/d,30min/次,训练时间为1个月。本组患者无脱落。

1.2.1. 1 基础训练

(1) 咽部冷刺激, 采用冰棉签蘸水轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁, 同时嘱患者做空吞咽动作;用冰汤匙刺激面颊部及舌面, 嘱患者做空吞咽动作; (2) 舌运动试验, 嘱患者微低头, 尽可能外伸舌头, 包括直伸、侧伸、舌尖舌根抬高。必要时运用压舌板给予一定的阻力, 在舌中部或根部快速往下压, 从而锻炼舌体的活动能力; (3) 屏气发声训练, 患者坐于椅上, 指导患者双手支撑椅面做屏气推压动作, 然后突然松手, 大声用力发“啊”音。上述训练每日3次, 每次持续20 min, 共治疗3星期。

1.2.1. 2 摄食训练

内容包括：(1)进食体位:坐位时头稍前屈,卧床患者取患侧卧位，使健侧口咽部充分扩张,利于咀嚼和吞咽,减少食物在梨状窝残留^[10] ; (2)食物选择:选用营养丰富、容易咀嚼和消化的软食,忌食煎炸、辛辣、坚硬食品，应根据患者吞咽障碍程度, 本着先易后难的原则进行选择。先尝试进食少量 (3~4ml) 食物, 以后酌情增加, 一般约为20 ml，对能够咀嚼而舌不能将食物送入口腔深处者, 可用汤匙将食物送至患者舌根处, 待患者完全吞咽、口腔内无残留物后再继续送入食物;(3)吞咽技巧:采用空吞咽、食物与水轮换吞咽、颈部倾斜吞咽等方法促进食物全部吞入胃内。上述训练每日1次, 每次持续30 min, 共治疗3星期。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上施予穴位按摩联合埋针治疗,本组患者无脱落。

1.2.2. 1 成立按摩、埋针小组

由中医临床及康复医师各2名、主管护师3名、高年资护士3名组成。临床医师、康复师负责制定穴位按摩、埋针方案,并对小组成员进行穴位按摩、埋针培训,主管护师和高年资护士负责方案的实施。

1.2.2. 2 穴位按摩的实施

第1周:主管护师和高年资护士采用标准方法^[11]对患者实施穴位按摩,并对患者家属进行培训,使家属掌握取穴方法、按摩手法、时间、力度和操作技巧等;第2周:在主管护师和高年资护士指导下,由家属对患者实施穴位按摩,护士注意观察家属操作中的错误和不足,并给予纠正,使家属熟练掌握正确的操作方法;第3~第4周: 由家属对患者实施穴位按摩,并与患者交流穴位按摩的体会,以便不断改进家属的操作水平,穴位按摩结束时,护士主动询问患者感受并记录,以便提供技术指导。

1.2.2.3穴位按摩方案

中医医师及康复医师根据经络腧穴的主治规律,选取廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴。具体步骤如下:(1)取穴。参照中华人民共和国国家标准《经穴部位》^[12]中的穴位定位,廉泉(喉结上方,舌骨上缘凹陷处);天突(胸骨上窝中央);承浆(颏唇沟正中凹陷处);颊车(下颌角前上方约一横指,当咀嚼时咬肌隆起、按之凹陷处,左右各一);完骨(耳后乳突的后下方凹陷处,左右各一)。(2)按摩方法。腕微屈,以食指、中指、无名指指腹顺时针环旋摩动穴位,力度由小到大,以患者感到局部“酸痛”、能承受为度。3 min/穴,每日3餐前30 min各按摩1次,15 min/次,连续1个月。

1.2.2.4皮内针治疗方案

取C3-5夹脊穴、“舌三针” (廉泉穴、夹廉泉穴) 、阿是穴。皮肤常规消毒干燥后, 将0.25 mm×2 mm方便揿针垂直埋入C3-5夹脊穴及“舌三针”, 并嘱患者作空吞咽动作。在吞咽的同时感受咽喉体表附近的不适点 (即阿是穴) , 然后对阿是穴补埋针, 一般补埋2~3穴。埋针结束后持续留针24 h, 隔日治疗1次, 每星期3次, 共治疗3星期。

1.2.2. 5 注意事项

按摩、埋针之前,操作者应修剪指甲,以免损伤患者皮肤;按摩、埋针过程,应随时观察患者面色及倾听不适主诉,出现异常应减缓或停止操作。患者出院前,护士向患者及家属解释穴位按摩的必要性及疗效,以提高患者出院后的治疗依从性,同时对家属进行穴位按摩现场考核及指导,交代穴位按摩的注意事项,确保家属掌握取穴方法和按摩手法,保证出院后家属继续对患者实施穴位按摩。

1.3 评价指标

(1)洼田饮水试验:嘱患者端坐,在5 s内喝30 m L温开水,观察所需时间及呛咳情况,Ⅰ级:1次喝完,无呛噎;Ⅱ级:分2次喝完且无呛噎;Ⅲ级:能1次喝完但有呛噎;Ⅳ级:分2次喝完但有呛噎;Ⅴ级:频繁呛咳,难以全部喝完^[13]。每级得1分,分数越高,代表吞咽能力越差,吞咽障碍越严重。(2)临床疗效,以治疗1个月后吞咽障碍改善的程度作为临床疗效评价标准。治愈:患者能够正常进食, 能顺利地1次将水咽下, 或在不咳呛情况下将水分为2次咽下。显效:能够基本正常进食, 喝水呛咳、吞咽困难等症状基本得到改善, 或治疗中临床分级标准能提高2级以上。有效:能够顺利进食流质, 喝水时有咳呛, 或治疗中临床分级标准能提高1级。无效:吞咽功能无改善, 喝水作呛, 或治疗无改善。治愈、有效计入总有效率。

1.4 质量控制

由主管护师、高年资护士于治疗前1 d、治疗2周末、治疗1个月末对住院患者进行洼田饮水试验评分,已出院患者回院复诊时进行评分和临床疗效判定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0处理和分析数据,计量资料以均数±标准差表示,多组均数行重复测量方差分析,当有交互效应时,进一步分析单独效应,固定时间点的组间比较采用两独立样本t检验,组内不同时间点之间的多重比较采用LSD法。2组疗效比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

经重复测量方差分析,结果显示:治疗后洼田饮水试验评分组间比较差异有统计学意义(F=20.216,P<0.001),观察组洼田饮水试验评分低于对照组。不同时间点洼田饮水试验评分比较差异有统计学意义(F=5.976,P<0.001),组间与时间有交互作用(F=14.629,P<0.001),提示随着治疗时间延长,2组患者洼田饮水试验评分变化趋势不同。见表1。

表1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较(±S,分)   

2.2 2组患者治疗1个月后临床疗效比较

观察组治愈46例,有效48例,无效6例;对照组治愈28例,有效30例,无效42例;观察组总有效率明显高于对照组(χ2=35.526,P<0.001),见表2。

表2 2组患者治疗1个月后临床疗效比较（例）  

3 讨论

正常吞咽过程分为3个阶段, 即口腔期、咽期、食管期, 是食团从口腔进入咽再进入食管的过程, 在脑卒中患者中咽期相对比较多见。西医学除了被动支持疗法外, 目前临床上常用吞咽功能训练等康复干预措施治疗卒中后吞咽障碍^[14]。吞咽功能训练可反复刺激咽部神经, 通过脑干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽运动模式, 再通过大脑皮层的调控构建新的神经网络结构^[15], 从而使咽部肌群运动协调性和灵活性加强, 可防止咽部肌群发生废用性肌肉萎缩。此康复方法得到临床康复界的广泛认可。

在中医学中, 脑卒中后吞咽障碍一般被归属于“中风-喉痹”范畴, “病在咽而变在心 (脑) ”。目前国内外对于针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的研究报道罕见^[16,17,18]皮内针在临床的运用中, 常以患者被动施埋为主, 适用于疼痛性疾病、慢性病或不能每日接受治疗患者等, 很多临床工作者运用该法均取得较好的疗效^[19,20]。笔者运用皮内针久留针的同时联合穴位按摩配合主动运动, 即通过患者生活中的咀嚼、说话、吞咽等日常活动, 有效地与皮内针埋针相结合, 这样更能增强针刺的通经活络、行气活血的作用。针刺与运动相结合, 可以产生协同或增强作用, 有研究^[21]将针刺与吞咽训练相结合治疗吞咽障碍, 较单纯针刺效果更佳。临床上颈部使用皮内针埋针治疗, 可以长久刺激颈部肌群, 而且不影响患者活动, 配合患者主动运动, 还可以提高患者积极治疗的主观能动性。笔者及其他研究者^[22,23]运用皮内针配合康复运动施术于关节活动处, 在疗效显著的同时均未见突发状况和明显不良反应, 故笔者认为皮内针久留针不影响日常活动和康复训练。在此基础上, 再配合积极康复功能训练, 可进一步强化大脑皮质运动区内的“动作定性”网^[24], 可恢复大脑皮质对脑干束的正常调节功能, 上下运动神经元功能及神经反射弧也得到修复或重建, 从而改善吞咽功能, 促进吞咽障碍的恢复^[25]。

穴位按摩以中医学脏腑、经络理论为依据,通过按摩穴位,达到疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能的作用，廉泉穴是任脉与阴维脉交会穴,有疏风通络、利咽开窍之功,是治疗吞咽障碍的重要穴位;天突穴位于任脉,有豁痰祛淤之效;承浆穴是任脉与足阳明胃经的交会穴,具有行气化痰通窍的功用;颊车穴属足阳明胃经,具有调节气血、开关通络的功效;完骨穴为足太阳膀胱经与足少阳胆经的交会穴,有清利头目、祛风宁神、疏导水液之效^[26]。手法按摩上述5穴可达到熄风通络、活血化淤、祛痰利窍的目的,能有效地刺激神经兴奋性,扩张脑血管,增加脑血流,增加能量的供给,使中枢病灶得到更好的康复,有利于吞咽反射弧的重建,从而使吞咽功能进一步提高。

皮内针是康复科的特色治疗, 临床已运用于多种疾病治疗^{[27,28,29,30]}。综上所述,穴位按摩联合埋针治疗,可以更好地促进脑卒中患者正常吞咽模式的形成,进一步改善患者的吞咽功能。

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