失代偿期肝硬化患者营养管理的应用与效果

失代偿期肝硬化患者营养管理的应用与效果

郑丽花 郑玉宝 舒琼 尹湘 潘鸿梅 许皓彤 伍贝茜

中山大学附属第三医院 广东 广州 510000

【摘要】目的 更好地为失代偿期肝硬化患者提供安全、合理、有效的营养支持。方法 选取2018年7月-12月和2019我科1-6月收治的代偿期肝硬化患者，分成观察组182例和对照组168例，对照组患者进行常规内科治疗，观察组患者在常规内科治疗基础上给予进行营养管理。制订健全完善的营养风险筛查制度，对NRS-2002评分≥3分的患者进行营养干预。应用合理的营养评定管理流程，根据营养评定结果制订营养支持计划，比较两组患者的治疗效果。结果营养风险筛查率100%，失代偿期肝硬化患者营养风险发生率高，达到75.8%，对NRS-2002评分≥3分的患者均进行营养评定并实施营养支持。患者对营养管理的总体满意度由2018年72.1% 提高到 95.5%。两组治疗结局及住院天数差异有统计学意义。结论对肝硬化规范化营养管理，能有效筛查营养风险情况，并进行营养评定提供合理营养支持改善患者临床结局；同时提高医生、护士、营养师对营养的认识、评估和教育技巧，提高患者的满意度。

【关键词】失代偿期肝硬化；营养风险筛查；营养评定；营养支持

肝硬化患者存在高营养风险发生率，而营养状态是影响患者结局和治疗效果的重要因素

肝脏是人体重要的代谢器官之一。碳水化合物、脂肪和的蛋白质代谢、维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏中进行。肝脏发生疾病时，可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质—能量营养不良^[1]。肝功能障碍时患者食欲严重下降，消化系统吸收功能减弱，腹水、腹胀等导致饱胀感也导致热量的摄入严重不足。

1 肝硬化患者的营养状况评定标准选择

肝硬化患者营养不良因受到水钠潴留、腹水的影响，使早期诊断困难。研究表明^[9]欧洲营养风险筛查NRS-2002 (Nutritional risk screening 2002，The Europen Society for Parenteral and Enteral Nutrition)对于适用肝病患者。我们将2018年7月-12月168例和2019 年1月至6月182例的失代偿期肝硬化患者分别进行常规治疗护理和规范化营养管理，报告如下。

2合理的营养评定管理流程

营养风险指有关营养因素对患者临床结局如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等造成不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。对观察组有营养风险NRS-2002评分≥3分患者或已经有营养不足的患者，由接受过培训的临床医生、护士对患者进行全面的营养评定。患者的实际营养状况差需要请营养师进一步评估，并将营养师会诊意见做好护理记录并记录于医疗病历。调查患者能量摄入情况、营养评价相关生化指标及身体测量指标等。

3基于评定结果制订营养支持计划

根据营养筛查和营养评定结果，对观察组具有营养风险或营养不足的患者制订营养支持计划并实施。从患者入院24小时之后开始实施营养干预至住院四周。所有患者胃肠功能正常，均给予自主进食及肠内营养支持。合理安排餐次及进食时间，根据总能量摄入不变，进餐模式为少量多餐，4-6次/天，包括200kcal整蛋白型肠内全营养素夜间加餐。

营养师利用计算机营养配餐软件，依照《中国居民膳食指南》和《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》^{[11, 12]}制定日间营养处方。根据Harris-Benedict(H-B)公式计算静息能量（rest energy expenditure，REE）预测总热量需求。碳水化合物占实际供能的60%-65%，蛋白质选择富含支链氨基酸、产氨少的优质蛋白质，如牛奶、蛋禽类、豆制品等按1.2-1.5/kg/d供给。脂肪占实际供能的20%且以植物油为主。由营养师制定失代偿期肝硬化患者周食谱，将周食谱表制成知识手册发给患者，食谱中食物种类大众，搭配合理，并有各种食物营养素含量及简单的营养素换算法，指导患者或家属简单换算，增进患者自我参与意识，增加患者自我管理能力。

4效果

营养干预前后，患者及家属对营养管理的满意度由 2018 年12月的72.1% 提高到2019 年6月的95.5%。88%患者家属住院前担心医生护士只关心治疗护理，不关心患者营养状况，不知道提供何种食物给患者。住院期间90%的患者认为医院食堂管理规范，提供的食物安全卫生新鲜，质量较好，能够满足患者的需求。96.8% 的患者认为进行营养管理的过程中，医生护士能提供合理有效饮食计划，对饮食营养宣教满意。95.5%患者能够按照周食谱订餐或进餐。95.2%的患者认为营养师、医生、护士与患者之间沟通良好，能关注患者的饮食及营养状况，患者住院期间得到合理、有效、安全的营养支持。

肝硬化患者存在营养不良和营养风险，但营养支持的力度不足，存在不合理性。 因此，建立一套系统、完整、持续改进的工作流程，制订健全完善的营养风险筛查制度，应用合理的营养评定管理流程，基于营养评定结果制订营养支持治疗，有利于改善患者结局，提高患者的满意度，是一种合理的住院患者营养管理方法。

第一作者：郑丽花，硕士，主管护理师，护士长，工作单位：广州市天河路600号中山大学附属第三医院肝病大楼6号楼12楼，13642724393

通讯作者：郑玉宝，副主任医师，博士，硕士生导师，研究方向：传染病诊治，工作单位：广州市天河路600号中山大学附属第三医院，email:306167269@qq.com

参考文献

[1] 侯维，蒋朱明，杨剑，等. 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J]. 临床肝胆病杂志， 2018(07): 1236-1245.

[2] 王艳梅，李楠，吴凯，等. 肝硬化患者营养支持及疗效评价[J]. 临床消化病杂志， 2012(04): 234-237.

[3] 王晓，赵文霞. 夜间加餐干预可促进失代偿期肝硬化患者肝功能恢复[J]. 实用肝脏病杂志， 2019(01): 112-113.