出院病历护理文书缺陷的应对对策分析

出院病历护理文书缺陷的应对对策分析

杨本丽

云南省文山州人民医院护理部 云南省文山 663000

【摘要】目的：本文将主要研究出院病历护理文书存在的缺陷，并制定合理的对策，显著提高护出院病历护理文书的质量，保证护理文书的客观性、规范性以及真实性。方法：从2020年1月-2020年5月的出院病历护理文书中，抽取存在问题的98例护理文书，并对这些出院病历文书存在的缺陷进行分析，针对分析的原因采取合适的措施。结果：抽取的出院病历护理文书比较常见的缺陷为：三测单问题、护理记录不及时、取血后输注不及时、医嘱单漏签名等问题。结论：针对本院出院病历护理文书中存在的缺陷采取针对性的措施，可以逐渐改善出院病历护理文书中存在的缺陷，显著提高本院出院病历护理文书的质量以及规范性，并减少由于书写缺陷出现的护理纠纷。

关键词：出院病历；护理文书；缺陷；应对

护理文书作为医院内病历科室的主要内容，护理文书是充分反应患者入院治疗、护理直至出院的全过程记录，更是医学临床工作的初始记录文件^[1]。护理文书中不仅包含着患者的档案信息、病历，也是衡量医院内护理水平以及管理水平的主要指标，还能为日后可能发生的医疗纠纷事件提供直接的书面证据^[2]。因此，医院想要规避更多的医疗风险，促使医院内的护理工作水准可以显著提高，就需要临床工作的护理人员及时、真实、规范的书写护理文书^[3]。基于此，本文主要研究医院出院病历护理文书中存在的缺陷，并制定相关措施协助医院改善这一情况，现报告如下^[4]。

1 资料与方法

从2020年1月-2020年5月的出院病历护理文书中，按照巜护理文书评分标准》的内容，抽取存在问题的98例护理文书，对抽取的存在缺陷的出院病历护理文书进行分析，从体温单、医嘱单、护理记录及输血监护记录开展检查，并对文书中的缺陷进行统计。

2 结果

对本次实验抽取的出院病历护理文书进行分析发现，98例存在问题出院病历文书中，三测単问题50例（51.40%），护理记录单问题20例（20.1%），医嘱单问题18例(18.3%)，输血监护记录问题6例(6.1%)，漏打单记4例(4.1)%，其主要存在的缺陷为三测单缺项，三测单入院时间位点与护理记录单不符、生命体征不对应、三测单与护理记录单岀入量不符，护理记录不及时、病情评估不到位，医嘱执行后无签名及双签名，取血后未及时输注及输血观察不到位，各种护理单漏打等问题。

3 讨论

（一）出院病历护理文书缺陷分析

护理人员在书写文书的时候，不认真、不细心、没有按照护理文书书写标准的要求进行检查、核对。护理人员电脑操作时太过马乎，经常按错数字及选错別字，还有就是护理工作繁锁，人员少，工作量大，到致做了忘记记录及签名、或是记录不及时，延误输血时间、以及观察不到位，科室质控不完善等因素，最终影响了患者病历的真实性、准确性。

护理人员在修改护理文书时，会不小心将他人写的内容删除而忘记补全，出现了漏写或者错写、记录不到位、无记录等严重影响了护理文书的可信度。

部分护理人员在查房时掌握的患者情况，患者以及患者家属已经掌握部分疾病知识、注意事项，但在患者的护理记录中，并没有对应的记录。再加上部分护理人员常由于资料不全或者疏忽，致使护理文书记录中存在部分漏项，严重影响了护理文书的完整性。

（二）出院病历护理文书缺陷对策

1.规范化培训

医院可以让院内的护理人员通过学习、培训以及考核等活动，促使院内的整体护理人员可以充分认识到护理文书的重要性以及严谨性，并充分掌握规范、正确的护理文书书写原则、质量标准、修改标准以及评分标准等内容。并且，医院内的护理部门还需要重视护理文书的五个性质要求：客观性、及时性、真实性、准确性以及完整性，并强调全部护理措施需要充分遵循“写我所做 、记录所作、做我所写”的原则。护理人员还需要根据患者的疾病、并发症特性进行记录，真实记录患者疾病的真实内容，并将护理措施精准描写在文书上促使医生可以充分掌握患者疾病情况以及治疗、护理状况，加强科室质控能力，从而为患者制定科学、高效的治疗措施。

2.加强法律意识

护理部门需要将法律、法规以及规章制度结合在院内的教育工作中，并定期举行护理人员法律知识考试活动，促使整体护理人员可以掌握更多的法律知识，帮助护理人员明确实际工作的内容以及潜在的法律问题，充分保证患者以及护理人员的合法权益。

3.增强责任心

良好的责任心是开展高质量工作的基础，而护理人员每天对患者的病情观察、基础护理等临床工作，都是容易发生护理差错事件的主要环节。因此，护理人员需要将各项护理工作准确、及时、详细的记录在护理文书中。并且护理部门还需要加大监督管理的力度，定期抽查各个科室的出院病历护理文书，促使护理工作人员可以逐渐养成严禁、细致的工作习惯，并强化自身的责任心，在书写高质量、规范护理文书的同时，为更多的临床患者提供高质量的护理服务。

参考文献：

[1]王艳芳,李燕华.改进护理质控模式在护理文书质控中的应用效果[J].中外女性健康研究,2019(16):193-194.

[2]方惠英.加强护理文书书写质量管理 提高普外科护理质量[J].中医药管理杂志,2019,27(15):207-209.

[3]张再英.“护理书写质量控制本”在提高护理文书质量的应用及效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(74):221.

[4]徐永娟,王淑娟,韩欢,邢卿,位兰玲.电子护理文书系统联合品管圈在降低护士出入量统计缺陷率中的应用[J].齐鲁护理杂志,2019,25(10):131-133.