血液透析患者营养和容量的管理

孙培楠

延边大学附属医院血液透析中心 吉林 延吉 133300

血液透析患者的管理是提高透析质量最有效的措施之一，我国目前的血液透析设备和耗材与发达国家的差距明显缩小，但透析患者管理尚有较大的差距，特别是血液透析患者营养和容量管理不好，会影响患者的血液透析充分性，透析后并发症增加入院率和患者痛苦。

【关键词】 血透患者容量管理； 营养不良 ； 营养评估与治疗

血液透析患者的营养不良是透析的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要原因，相当一部分的透析患者存在着蛋白质-能量消耗，从而加重各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。做好血液透析患者其营养管理就是要关注营养不良的原因和对策。

一 血透透析患者营养不良的常见原因

1 摄取食物减少和厌食症

2 高分子代谢状态

3炎症和共存疾病

4 胰岛素抵抗

5 代谢性酸中毒

6血液透析相关的原因：透析不充分、透析丢失

7膳食限制

8药物影响

二 透析患者营养评估与治疗

应该综合患者的年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状态的基础上，制定包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期检测进行调整。

2.1 透析患者状况评估与监测：包括病史、体格检查、社会心理因素调查。

2.2饮食评估：传统采用3日饮食记录法.目前多采用氮表现率蛋白质当量（protein nitrogen appearance PNA ）或是蛋白质代谢率（protein catabolic rate PCR ）

2.3人体测量：包括无水肿体重，体重指数（BMI），肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围，人体成分测定等。

2.4生化指标：包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白、血脂、胰岛素样生长因子。

2.5 主管综合性评估：主观综合性营养评估（SGA）及营养不良的炎症评分方法（MIS）。

2.6人体成分分析：包括人体测量，有条件的单位可采用肌酐动力学、生物阻抗分析、双能X线吸收法CT或MRI。

2.7 营养状态监测频率：高危营养不良的血液透析患者，如老年人或有合并症增加监测频率，血液营养状态的评估应每个月一次、营养状态好的血液透析患者且稳定的血液透析患者每3-6个月评估一次。

三 透析患者的营养治疗方案

血透透析患者的营养管理主要目的在于预防和纠正PEW方案包括：膳食咨询，充分透析,防治代谢性酸中毒，在急性代谢性疾病时给予强化药物药物治疗和营养支持由于膳食摄入是影响PEW的 重要因素，推荐摄入量如下：

3.1蛋白质摄入量：1.0-1.2g/kg/d,高生物价应为50%以上，必要时补充复方@酮酸制剂0.12g/kg/d。

3.2能量摄入量：通常需要35kcal/kg/d 60岁以上活动量较小，营养状况好（血清白蛋白大于 40g/L， SGA 评分A级，患者减少至30.50kcal/kg/d）。

3.3 脂肪摄入量：每日脂肪供能比25%-35% ，其中饱和脂肪酸不超过10% ，反式脂肪酸不超过1%，可以适当提高n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入量。

3.4 无机盐的摄入：钠摄入量小于2000mg/d 相当于膳食钠小于5g/d；透析无尿患者钾摄入量小于2000g/d 如果尿量大于1500ml/d可以适当放宽控制；一般磷的摄入600-1000mg/d,合并高血磷症使应该限制在800mg/d以下，并根据患者的个体情况在医生的指导下服用磷结合剂；钙元素的摄入不超过1500mg/d,(包括各种药物中的元素钙）；各种维生素予以适当补充特别是水溶性维生素，合并维生素D不足或是缺乏的CKD患者，应该补充天然维生素D，推荐补充适量的维生素C，维生素B6及其叶酸，其中维生素从的推荐量为60mg/d,但需要避免过度补充维生素C，否则可以导致高草酸盐血症。

3.5肠内营养：若单纯饮食营养不能达到日常膳食推荐摄入量，应给与适当的营养补充，若经口服受限或仍旧无法提供足够的热量，建议给予管饲喂食，能量和营养成分同上。

四 容量管理

4. 1 血透患者容量管理的目标

通过容量管理达到最佳干体重，最佳干体重的定义是：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血流量或容量过多的体征，采取个体化措施以保证血容量过多与透析时低血容量之间的平衡。

4.2透析患者容量评估内容

病史和体格检查 透析期间是否出现提示直立性低血压的症状，透析过程中是否提示干体重过低的症状，注意体重和血压的测定，透析颈动脉搏动，外周或肺部听诊及水肿体征检查。

4.3临床检查 血清钠、血清钙及血浆钠尿肽浓度测定。有条件的单位可使用生物阻抗容积描述法，相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。

4.4血液透析患者容量的管理方法。容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水钠摄入量，所有患者应该坚持限制盐饮食每日摄入1500-2000mg钠，避免透析期间体重增加过多（小于2-3L） 精准评估干体重，防止过量超滤；在数日到数周期间调整目标体重。每次透析增加0.5L超滤量逐渐降低目标干体重，若不能耐受尝试每次透析增加0.2L超滤量 ；难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间。增加透析频率或可调钠透析。

总结：容量负荷是血透透析患者的常见并发症，也是透析患者心血管事件的重要原因。透析期间容量超负荷易导致患者高血压、心衰、同时导致血液透析治疗时超滤率增加，易引起透析过程中低血压、心率失常、透析不充分等、长期容量负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。血液透析患者营养的管理，是改善透析患者的微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。容量超负荷和营养不良互相关联和影响，形成恶性循环，是血透患者透析不充分导致患者死亡的重要因素。

摘要

PolyHong ：Coreprincipleofdialysis practice ．National Kidney Foundation ，2007．3～11

梅长林，叶朝阳 实用透析手册[M].第 2 版第 6 次