胰远端切除术在临床诊断及治疗中的应用

曹平利 杨斌 张丹（通讯作者）

昆明医科大学第一附属医院 云南 昆明 650000

摘要：胰腺远端切除术是治疗胰腺良恶性病变的常用手术方法，在胰腺疾病治疗中有着重要地位。开放式远端胰腺切除术已被公认为治疗胰腺体尾部肿瘤的标准方法，但随着微创外科技术的发展以及对脾脏免疫作用的进一步了解，其临床疗效也已得到初步证实。本文结合现有的研究和证据，对比开放式胰腺远端切除术、腹腔镜脾切除术+胰尾切除术及腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术的特点，并对其应用现状和进展进行综述。

关键词：腹腔镜；胰远端切除术；应用现状

胰腺是腹部的一个重要器官，它主要通过分泌胰液来协助消化，其中含有产生重要激素（例如胰岛素）的细胞。胰腺癌具有恶性程度高^[1]，早期诊断困难，多数患者就诊时已出现远处转移等特点，且胰腺癌与其他消化道恶性肿瘤不同，其解剖位置位于后腹膜，病理获取难度大，鉴别诊断相对困难，因此治疗效果相对较差。目前胰腺手术被认为是腹部手术中最具挑战性的手术之一。因此，如何更及时的发现胰腺癌、更准确的鉴别诊断胰腺癌并取得更有效的治疗效果，是临床上亟待解决的问题之一。

1.开放式胰腺远端切除术

开放式远端胰腺切除术主要通过上中线切口、双侧肋下切口（屋顶切口或V形切口）或腹横切口进入腹腔。腹腔镜胰体尾切除术则通过使用二氧化碳气腹扩张腹部后由4个约1厘米的小端口插入腹腔镜器械。手术中通过分离附着物和血管，将远端胰腺和脾脏从周围结构（如胃、结肠、膈肌和肾脏）中分离后将胰腺和脾脏一起（整体）切除。尽管脾脏保留在开放式或腹腔镜下的远端胰腺切除术中是可行的，但由于担心保留脾脏会使恶性肿瘤的清除不彻底，在远端胰腺切除术中通常将脾脏切除。

尽管开放式远端胰腺切除术（ODP）已被公认为治疗胰腺体部和尾部肿瘤的标准方法，但Mehrabi等的研究表明，与ODP相比，腹腔镜远端胰腺切除术不会影响术后和肿瘤的预后，在估计失血量、首次口服时间和住院时间等方面具有显著优势，但有一定局限性。

2.腹腔镜脾切除术+胰尾切除术

随着外科技术和腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜下胰体尾部切除术已被广泛应用于胰腺体尾部良性病变或低度恶性肿瘤的治疗中。为了简化技术，在腹腔镜下胰体尾部切除术的初始阶段常规进行伴随性脾切除术。

近年来，随着对脾脏免疫作用的进一步了解，研究人员意识到切除脾脏会使患者面临严重并发症的潜在风险，如脾切除术后感染和术后血小板增多^[2]。Schwarz等人研究报道称脾切除术后感染虽是一种罕见的并发症（2-5%），但死亡率高达25-50%。胰十二指肠切除术是治疗胰腺体尾部良恶性病变的常用手术方法，胰瘘是胰十二指肠切除术后的一种并发症，胰瘘的发生可进一步导致出现腹腔内脓肿、脓毒症或致命出血等并发症。

但对于恶性肿瘤，在远端胰腺切除术中通常采用脾切除术^[3]以确保恶性肿瘤能被彻底切除。而对于胰腺良性病变或低度恶性病变患者，考虑到脾切除术后面临的严重并发症，一般建议保留脾脏^[17]。

远侧胰腺切除术后脾切除术与未经脾切除术的传统远侧胰腺切除术相比，患者手术期感染性并发症、严重脓毒症发病率和失血的机率会增加，住院时间会延长。因此在目前的临床实践中，外科医生倾向于保留脾脏以增强患者术后恢复能力，提高其手术后的远期生活质量^[18]。

3.腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术

腹腔镜下胰腺远端切除术和开放式胰腺远端切除术相比，在脾脏保留、降低术后并发症发病率方面具有较大优势。对于脾脏的保留，相关研究显示腹腔镜下良好的视野更有利于脾脏的保存，开放手术中脾脏的保存率为5.7%-15.6%^[4]，而腹腔镜手术中脾脏的保存率可达15.5%-44.2%。有文献报道，腹腔镜下胰体尾部切除术和开放手术中胰瘘的发生率分别为8.1%～27.9%和6.5%～18.2%。在该研究中，在腹腔镜下接受肿瘤切除术的患者胰瘘发生率为11.1%，整个系列的总胰瘘发生率仅为5%。

胰尾切除术中保存脾脏的技术通常分为Kimura技术和Warshaw技术。

在Kimura技术中，主要通过识别和封闭胰腺体和尾部的脾脏血管小分支来保留脾动脉和脾静脉。该技术需要对脾脏血管和位于胰腺和脾脏门之间的脾脏血管小分支进行细致的解剖。其中保留脾血管的关键因素包括：（1）肿瘤位置（是否靠近脾门）；（2）脾解剖是否埋入胰腺；（3）局部炎症表现；（4）肿瘤侵犯；（5）手术经验等。然而Kimura法在保留脾血管的LSPDP中，可能会因手术操作感染而导致侧支血管扩张及造成全部或部分脾静脉血栓。

通过对现有研究结果进行总结分析可以得知Kimura技术和Warshaw技术的优缺点。Kimura技术脾梗死率较低，但手术时间较长，术中失血量较大。而Warshaw技术手术时间较短、失血量较小，但脾梗死率和胃周静脉曲张率较高。目前在临床上，对于哪种技术总体上更有利还没有达成共识。一些研究报告显示两种技术在脾脏相关并发症方面的结果是相互矛盾的。

对于LSPDP，当前由于患者可能会发生胃周静脉曲张而被部分研究和临床应用者所反对，其中静脉曲张的病理生理学变化主要取决于脾脏的保护技术。与ODP相似，当前腹腔镜下远端胰腺切除术中最大的挑战仍然是胰腺残端的处理。相关文献资料显示腹腔镜手术与其他手术方法一样都有同样高的术后胰瘘风险（表1），其中瘘管的形成主要与囊性或内分泌良性肿瘤患者的残余胰腺软组织有关。

表1 远端胰腺切除术的主要已发表结果总结

4.讨论

综上，胰腺远端切除术在胰腺癌治疗中有着重要的地位和作用，它从被应用至今一直被医疗工作者改善且应用于病情不同的患者，在很大程度上降低了患者的失血率和疼痛感，对患者其他器官伤害小且减少了患者在手术中感染细菌的概率，为患者恢复健康提供了保障。

参考文献

1. 赵玉沛.中国胰腺癌治疗 20 年的成绩和需研究的问题[J]. 外科理论与实践, 2007，12(3), 193-195.

2. SIEGEL R L.MILER K D，JEMAL A.Cancer statistics，2018[J].CA Cancer J Clin，2018，68（1）：7-30.

3. Søreide K, Labori K J. Risk factors and preventive strategies for post-operative pancreatic fistula after pancreatic surgery: a comprehensive review[J]. Scandinavian journal of gastroenterology, 2016, 51(10): 1147-1154.

4. 张师容，靳伟，刘亮，等. 2017年胰腺癌基础研究及诊疗新进展[J].中国癌症杂志，2018，28（1）：1-10.