某 院 2018 年度 PIVAS干预 医嘱分析

陈雄斌1 林思敏

中山大学附属第一医院 广州 中山 510080

摘要：目的 为临床科室合理用药提供依据。方法 统计分析2018年度某院静脉用药调配中心（PIVAS）对临床科室拦截的不合理医嘱记录。结果 2018年某院PIVAS审方共干预2826份医嘱，其中输液浓度不合理（32.48%），配伍不合理（23.07%），规格不合理（16.35%），用量不合理（2.55%），及其他原因（25.55%）。结论 药师的审方起到重要作用，可提高患者静脉用药的安全性、有效性、经济性、合理性。

关键词：静脉用药调配中心；不合理医嘱；医嘱分析

在PIVAS的工作流程中，首个工作环节就是医嘱审核，药师在医嘱审核过程中如遇不合理医嘱，将会拦截下来并通知病区进行修改^[1]。为提高临床科室合理用药，现将某院2018年度PIVAS 药师所记录的2826条不合理医嘱进行分析总结，现分析总结如下：

1 资料与方法

1. 1. 资料

某院PIVAS使用的信息系统为四川成都智慧园静脉用药调配中心专用系统，药师干预的医嘱信息全部都可以记录在信息系统里。通过PIVAS信息系统导出2018年度的不合理医嘱，共2826份。

1. 2. 审方标准与方法

根据药品自带的说明书、参考《中国医师药师临床用药指南》(第2版)^[2]、《452种注射剂安全应用与配伍》^[3]及相关的文献资料，主要是审查医嘱的用量、配伍、浓度等。

2 结果与分析

2.1 结果

2018年某院静脉用药调配中心药师审方共干预2826份医嘱，日均干预7.74份，其中成功干预2079份，成功干预率为73.36%。2018年PIVAS共接收1193517份医嘱，医嘱通过率为99.76%，拦截率0.24%，不合理的医嘱涉及科室78个、病人2155人、医生676名。

按干预的原因与医嘱类型统计数据如下：

表1:2018年干预原因分类统计 表2:2018年干预医嘱分类统计

2.2.1、浓度不合理分析

浓度不合理主要包括浓度过高与浓度过低，例如泰能或稳可信1g+NS100太过浓，溶解不彻底容易引起静脉炎；维乐福一支+NS250浓度太低，铁离子不稳定影响稳定性。氯化钾浓度过高，超过常规浓度15ml/ 500ml，不仅刺激静脉引起疼痛、静脉痉挛或脉管炎，而且会抑制心脏的传导系统，诱发心脏骤停。TPN中一、二价阳离子浓度过高会影响脂肪乳稳定性等。

2.2.2、配伍不合理分析

配伍不合理主要包括TPN组成不合理，存在配伍禁忌，溶媒选择不当等。在TPN组成中应包含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等的，其中氨基酸具有缓冲作用，能保护脂肪乳的稳定性，没有氨基酸的条件下，脂肪乳是不适宜与电解质或者葡萄糖配伍的；存在配伍禁忌的有葡萄糖酸钙+硫酸镁，脂溶性维生素/水溶性维生素单独用时与强电解质混用等，溶媒选择不当主要是只能用盐水配伍的选用了葡萄糖，或者只能选用葡萄糖配伍的选用了盐水配伍，像奥先达、力朴素，依达拉奉，多烯磷脂酰胆碱等药物。

2.2.3、规格不合理分析

规格不合理主要是用量大的选用小剂量规格，例如50%GS250错选用13支50%GS20；大小规格的甲强龙（40mg与500mg）选用不当，一般用量≤240mg时应选用40mg规格的甲强龙，＞240mg时选用500mg的甲强龙，不管是从经济角度来说划算，最主要的是40mg的甲强龙含有甲醇，不易用量大；以及一些医生录入差错，例如想用5%GS250时电脑开医嘱错选了50%GS250。本年度规格不合理例数占总量的比例有点大，达16.35%，数量有462份，可能跟当年药品更换厂家频繁有关。

2.2.4、用量不合理分析

用量不合理主要包括超说明书剂量与用药频次不对等；例如罗氏芬说明书规定一天最大能用到4g，有些医生会开每次2g，TID用法，这样一天用量达6g超说明书用量；来可信（万古霉素）开立医嘱为每次1g，Q8H，万古霉素说明书规定一天只能用量2g，可分为每6小时500mg或者每12小时1g。还有一些中成药偶尔会遇到超说明书剂量用药，鉴于中成药发生不良反应较多，本中心所有中成药品必须严格按说明书用法用量执行。

2.2.5、其他原因分析

其他原因主要是包括医嘱没组合到一起、液体量太多装不下、无需调配药物等。某院PIVAS只配制需要调配的药物，无需调配药物规定发至住院药房取药用。常见溶媒额外最大容量如下：

3、总结与讨论

通过本次不合理医嘱分析可以看出药师的审方具有重要作用，可为患者提供安全、有效、经济、合理的用药。虽然某PIVAS还没能做到全医嘱审核，但一年也能干预两千多份不合理医嘱，可见病人在静脉用药过程中是存在很大风险的。今后的工作中，希望通过有效措施，能够在关键环节实施举措，加强医生开医嘱时的信息系统监控，为医生提供对应的信息提示，保证用药的合理性，提高患者用药安全。

我们药师自身可以改进措施：成立审方学习小组，每天一个药物学习，建立不通过医嘱分析制度，每月总结前一个月份拦截医嘱学习分析，多参加科室病例讨论，多与临床医生和临床药师交流等。

参考文献：

[1] 陈雄斌，林思敏，吴茹，等.某院静脉用药调配中心2017年不合理医嘱分析［J］.今日药学，2018,28（11）：721-724.

[2] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[S].第2版.重庆：重庆出版社，2014:1-1642.

[3] 唐镜波.452种注射剂安全应用与配伍[M].第7版.河南：河南科学技术出版社，2014:1-944

1作者简介：陈雄斌，药师，研究方向：PIVAS，TEL：13710548384，Email：179168236@qq.com