预注射喷他佐辛对腹腔镜全子宫切除术患者术后早期镇痛效果的观察

预注射喷他佐辛对腹腔镜全子宫切除术患者术后早期镇痛效果的观察

张静静 1，赵振儒 2，胡杰（ 通讯作者 ） 2*

1. 承德医学院第二临床医学院 河北 承德 06 7000 2.承德市中心医院 ，河北 承德 06 7000

摘要：目的 观察喷他佐辛预注射对腹腔镜全子宫切除患者术后早期疼痛的影响。方法 选取全麻下择期行腹腔镜全子宫切除术患者80例，随机分为P组（喷他佐辛组）和F组（舒芬太尼组）。两组患者均手术结束时即刻停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼，P组于手术结束前15min静脉注射喷他佐辛0.5mg/kg，F组静脉注射舒芬太尼0.17ug/kg。记录两组患者自主呼吸恢复时间及拔管时间，拔管即刻（T1）、拔管5分钟（T2）、拔管10分钟（T3）、拔管30分钟（T4）、拔管60分钟（T5）时刻的疼痛指数PI及VAS评分，术后恶心、呕吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反应情况的发生情况。结果 两组患者自主呼吸恢复时间及拔管时间差异无统计学意义（P>0.05），但P组较F组时间较短，两组患者五个时刻PI及VAS疼痛评分评分比较无统计学差异（P>0.05），F组呼吸抑制及恶心、呕吐发生率高于P组（P<0.05）。 结论 手术结束前15分钟静脉注射喷他佐辛0.5mg/kg可有效缓解腹腔镜全子宫切除患者术后早期疼痛，且不良反应发生率较低，值得临床应用。

关键词：喷他佐辛 腹腔镜 镇痛

近些年来，盐酸瑞芬太尼在麻醉维持中应用广泛，其主要优势有起效迅速、镇痛作用较强、作用持续时间较短，代谢、消除迅速，持续输注无蓄积^[1]，但正因其消除迅速，手术结束停止泵注后血药浓度迅速下降，导致患者苏醒后容易出现急性疼痛甚至痛觉敏化现象^[2]，这种疼痛可能会影响患者血流动力学平稳，导致患者出现烦躁、引流管脱落、屏气等，影响患者预后甚至出现严重心脑血管并发症^[3]。在极力推广的ERAS理念中，良好的术后镇痛起着至关重要的作用^[4]。喷他佐辛是一种阿片类受体激动-拮抗剂，静脉注射起效迅速、镇痛作用强，而且具有对心血管及血流动力学影响小，不良反应少等优势。本文研究手术结束前15分钟静脉注射喷他佐辛及舒芬太尼对腹腔镜全子宫切除患者早期术后镇痛效果的对比及不良反应的发生情况。

资料与方法

1. 1. 一般资料 选择ASAI~II级、年龄在40-65岁之间，择期行腹腔镜全子宫切除术的女性患者80例，随机分为喷他佐辛组（P组）、舒芬太尼组（F）每组40例。

1.2麻醉方法 所有纳入患者术前均无用药，入室后常规建立静脉通路，监测无创动脉血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、呼末二氧化碳（PETCO2）、镇痛指数（PRI）、镇静指数（WLI）、疼痛指数（PI）、体温及尿量。全麻诱导均采用静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg，依托咪酯0.15~0.3mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管连接呼吸机，进行机械通气，潮气量（VT）7-8ml/kg，呼吸频率（RR）12-14次／min，维持PETCO2 35-45之间。麻醉维持：微量泵静脉泵入丙泊酚4-6mg/kg/h，瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，追加苯磺顺阿曲库铵0.1~0.2mg/kg/h。根据术中血压、心率等情况调节丙泊酚和瑞芬的泵注速度，使PRi维持在40-79之间，WLi维持在35-69之间，Pi低于10分。手术结束即刻停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼，P组于手术结束前15min静脉注射喷他佐辛0.5mg/kg，F组静脉注射舒芬太尼0.17ug/kg。两组患者手术结束时应用氟马西尼5mg，新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗。待患者苏醒，吞咽反射、自主呼吸恢复正常后拔出气管插管，连接静脉镇痛泵，将患者送至麻醉复苏室进一步观察。

1.3观察指标 记录患者苏醒时间、拔管时间，记录拔管即刻、拔管5分钟、拔管10分钟、拔管30分钟、拔管60分钟五个时间点的VAS评分及疼痛指数PI，以及术后患者发生恶心、呕吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS25.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数标准差（ｘ ± ｓ），组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，P0.05表示差异有统计学意义。

2结果

两组患者一般情况、手术时间、术中用药情况比较无统计学差异。

2.1 两组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间及拔管时间 P组较F组时间较短，但两组比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 两组患者停药至自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔出气管导管的时间（

X ± ｓ ）min

组别 例数 自主呼吸恢复时间 苏醒时间 拔管时间

P组 40 6.751.71 6.941.24 10.131.31

F组 40 6.891.27 7.141.06 11.031.35

注：与F组相比，P>0.05

2.2 两组疼痛指数PI及VAS评分比较 P组与F组相比，无统计学差异（P>0.05），见表2.

表2 两组患者五个时间点疼痛评分（ X ± ｓ ）

2.3 术后两组不良反应比较 主要表现为头晕、嗜睡、恶心呕吐，其他不良反应较少，P组发生不良反应例数较F组明显少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3.

表3 两组患者不良反应比较[n(%)]

3讨论

瑞芬太尼是临床麻醉维持与危重患者麻醉不可缺少的药物之一，然而近些年来，其长时间大剂量泵注后产生的急性疼痛受到越来越多的关注。这种急性疼痛可引起苏醒期躁动、这种疼痛可能会影响患者血流动力学平稳，导致患者出现烦躁、引流管脱落、屏气等，影响患者预后甚至出现严重心脑血管并发症。但是目前针对这种急性疼痛机制，是痛觉过敏还是急性阿片类药物耐受，仍存在争议^[5]。目前临床上解决瑞芬太尼引起的急性疼痛主要应用阿片类激动药如吗啡、芬太尼或舒芬太尼，但其不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等较常见^[6]。

喷他佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，主要激动 k 受体,较大剂量时可激动 σ 受体,对受体具有部分激动或较弱的拮抗作用。

其镇痛优势表现为静脉注射起效快、镇痛作用强，镇痛强度约为吗啡的 1 / 6 ~ 1 / 3^[7]。喷他佐辛产生镇痛作用的机制主要表现为静脉注射后可减少突触前递质的释放，使脊髓背角神经元突触后膜超极化,从而阻止背角神经元的传入所引起的去极化,能产生良好的镇痛作用,对心血管及血流动力学影响小，不良反应少,由于其较强的镇痛作用,可对全麻苏醒期引起的不适及躁动不安起到很好的预防作用。目前国内外已广泛应用于术后镇痛泵及癌性镇痛治疗^[8]。 随着脑电波测量、运算技术日趋成熟, 脑电图已经成为研究疼痛机制的主要技术之一, 这种技术加深了人们对于大脑疼痛感受和传导的认识, 丰富了获得的大脑活动电生理资料, 为临床疼痛的控制提供依据^[9]。本文采用联合VAS视觉模拟疼痛评分及国产多功能组合式监护仪监测的疼痛指数（Pi） ，其基本原理是通过电极采集人前额部的左右脑传导脑电波信号，从中提取疼痛刺激反应成分，采用小波算法进行转换，计算出Pi值，以客观反应患者主观疼痛症状的存在和严重程度，目前已有研究表明Pi与VAS评分对疼痛的反应程度一致

^[10]，可有效评估患者在任何状态下的疼痛状态^[11]，本实验欲结合患者客观与主观疼痛评分，对疼痛作出较好的评定，使试验结果更真实可靠。

本研究结果显示本研究结果显示，两组患者自主呼吸时间、意识恢复时间和拔管时间差异均无统计学意义，表明术毕前15min给予喷他佐辛0.5mg /kg与舒芬太尼0.17ug/kg对患者苏醒期无明显影响。与舒芬太尼组比较，静脉注射喷他佐辛可明显降低恶心、呕吐，呼吸抑制等不良反应的发生。

综上所述，手术结束前15分钟静脉注射喷他佐辛0.5mg/kg可有效预防泵注瑞芬太尼引起的痛觉敏化，对患者苏醒时间及拔管时间无影响，可增加患者术后的舒适度，不增加患者恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应发生率，为临床用药提供新的选择。

[1] Bresilp,Nielsson MS,Malver LP, et a1.Impact of bispectral index for monitoring propofol remifentanil anaesthesia.A randomised clinical trial.Acta Anaesthesiol Scand,2013,57（8）:978-987. DOI:10.1111/aas.12158

[2]李芸,李天佐,纪方,裴春明,李梅.三种镇痛药抑制瑞芬太尼致痛觉过敏作用的比较[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):944-946.

[3]贾娟,石翊飒.瑞芬太尼诱发痛觉过敏相关受体机制的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2016,22(09):696-699.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2016.09.012

[4]刘子嘉,黄宇光. 临床麻醉在快速康复外科方面新进展[J]. 中国医学科学院学报,2015,06:750-754. DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.2015.06.021

[5]贾娟,石翊飒.瑞芬太尼诱发痛觉过敏相关受体机制的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(09):696-699.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2016.09.012

[6]杨静,王威,张宏,米卫东.舒芬太尼防治瑞芬太尼复合麻醉的术后急性疼痛[J].第四军医大学学报,2006(22):2071-2073.

[7]邱小弟,佘守章,黄焕森.喷他佐辛临床镇痛的应用研究进展[J].广东医学,2010,31(10):1218-1220.

[8]李潇潇,翟所迪.喷他佐辛用于麻醉和镇痛的临床研究进展[J].中国临床药理学杂志,2015,31(02):158-160.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.02.024

[9]王飞宇,吴松涛,王璟.疼痛与大脑活动的关系:基于脑电图的研究[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(07):420-424.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.07.009

[10]康娜,吴安石.脑电疼痛指数评估分娩镇痛产妇疼痛程度的有效性[J].临床麻醉学杂志,2018,(4):391-393. DOI:10.12089/jca.2018.04.019

[11]王智渊,顾珏,曹佳,柯芳,沈子珒,董榕. 脑功能状态仪疼痛指数在患者术后疼痛评估中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2019,07:668-670. DOI:10.12089/jca.2019.07.009