聊一聊经皮肾镜取石手术治疗肾结石

聊一聊经皮肾镜取石手术治疗肾结石

王伟

崇州市人民医院 泌尿外科 611230

小张今年28岁，近期出现血尿、腰痛等症状，持续时间已有2个月。去医院检查后，医生说是肾结石，推荐小张采用经皮肾镜取石术。小张不禁纳闷：自己怎么会患上肾结石呢？什么是经皮肾镜取石术？手术时有哪些注意事项？下面对此进行简单论述。

1．肾结石的流行病学

肾结石是泌尿外科常见疾病，我国发生率约为1.61%-20.54%，男性患者多于女性，30-50岁是高发年龄段。国内，肾结石在南方的发病率要高于北方，夏季的发病率要高于其他季节。随着全球气候变暖，肾结石发病率也在升高。根据结石位置的不同，肾结石可分为肾盂结石、肾上盏结石、肾中盏结石、肾下盏结石。在发病原因上，基本病因是代谢异常、尿路系统局部因素、药物因素，诱发因素包括气候、饮食、药物等。

2．什么是经皮肾镜取石术？

经皮肾镜取石术，是在患者腰部建立一条通道，该通道从皮肤到达肾脏，向通道内插入肾镜，利用激光、超声等工具将肾结石击碎并取出。

(1)适应症。①所有需要开放手术的肾结石，例如完全性、不完全性的鹿角结石；直径2cm以上的肾结石；伴有症状的肾盏结石和憩室内结石；体外冲击波难以粉碎的结石等。②位于输尿管L4以上，且长径超过1.5cm的大结石；因输尿管迂曲、输尿管镜置入失败、周围组织包裹的输尿管结石。③一些特殊的肾结石，例如肥胖患者肾结石、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、肾结石合并输尿管梗阻等。

(2)禁忌症。①全身出血性疾病；②心肺功能不全，对手术不耐受；③高血压和糖尿病未进行控制；④使用华法林、阿司匹林等抗凝药物；⑤急性尿路感染未经治疗的患者。

(3)技术特点。经皮肾镜取石术的技术性很强，肾脏内的血管丰富，肾脏血流占心脏排出血量的25%左右。术中既要减少出血，又要提高结石清除率，还要保护肾脏功能，对主刀医师的技术要求高。手术时，应结合患者结石的部位、数量、大小等，采用个体化治疗方案，确定合适的通道位置，选择合适的碎石工具，严格遵循无菌原则，提高手术规范性，减少术后并发症。

3．经皮肾镜取石术的操作步骤

(1)消毒。消毒范围从肩部到臀部，两侧用单覆盖，超过正中线。

(2)铺斤。先铺两侧中单，再铺切口巾。助手将输尿管导管取出，然后铺上侧中单、下侧中单各1个；最后铺一次性中单上下各1个，以及一次性大孔巾。

(3)贴膜。脑科膜，使用2把弯钳，其中1把固定C型臂机套，另1把固定输尿管导管，残端和最小号的微创扩张管连接。

(4)连接器械。先连接水泵，双头冲水管和泌外泵水管相连，持续肾盂灌注，形成肾积水。然后连接摄像线、光源线、B超连接头，连接完成后进行定位。

(5)造口。使用11#刀片切口，套管针穿刺，有尿液流出后改为斑马导丝插入。使用16F-24F微创扩张管，依次进行扩张，缓慢置入肾镜、钬激光系统。

(6)碎石取石。调整钬激光系统参数，光能量为2.0J，光能率为20Hz，光功率为40W，瞄准结石部位进行碎石。然后使用钳夹，将碎石取出，使用恒温箱加热生理盐水，冲洗碎石。

(7)留置引流管。留置双J管、肾造瘘管，常规缝合切口，对引流管进行固定，不能出现打折、弯曲等情况。

4．经皮肾镜取石术的注意事项

(1)肾盂选择。选择碎石、取石率最高的肾盂，根据结石的数量和形态，可以建立多个通道。患者在术前，必须进行肾盂造影检查、CT三维成像，制定科学可行的手术方案。

(2)定位穿刺。在B超或X线的引导下定位穿刺，一般选择在肾盏的穹窿处，此时不会损伤动脉和静脉，能保护血管功能。以B超为例，探头头端穿刺，能观察到整个穿刺过程；侧方穿刺虽然距离短，但要调整穿刺角度。

(3)扩张。扩张通道时，控制力度和深度，不要求每次扩张均有尿液流出，遵循宁浅勿深的原则。

(4)碎石。结石的硬度较大，碎石时可能撕裂黏膜，因此避免在一个部位反复碎石，且要一边碎石、一边取石，避免碎石进入输尿管。

(5)术中，保持肾盂内低压，尽量缩短手术时间，减少液体外渗量，促进炎性物质吸收。

5．术后常见并发症及处理方法

患者实施经皮肾镜取石术后，常见的并发症有：①感染，严重感染会引起败血症，导致患者死亡。原因是术前存在感染，或术中没有严格无菌操作。对此，应该规范手术操作，预防性使用抗生素。②出血，如果是肾脏出血，可进行压迫缝合；如果是大血管出血，应逐步拔除造瘘管，或进行手术修补。③渗液，多是腹腔积液、腹膜后积液造成的，应该及时引流。④气胸，是穿刺部位过高引起的，可采用胸腔闭式引流术。⑤尿瘘，是术中损伤、术后引流不畅、双J管嵌顿引起的。对此，术中应注意保护肾盂和肾盂黏膜。

综上所述，肾结石是泌尿系统常见的疾病，具有发病率高、危害重的特点。文章介绍了经皮肾镜取石术的适应症、禁忌症和技术特点，详细阐述了经皮肾镜取石术的操作步骤和注意事项，并指出术后并发症及其处理方法。希望提高患者朋友的疾病认知，加快恢复速度！