康复治疗联合多模式镇痛在创伤性肘关节僵硬松解术后的效果分析

康复治疗联合多模式镇痛在创伤性肘关节僵硬松解术后的效果分析

姚福奎

黑龙江农垦总局总医院 黑龙江哈尔滨 150088

【摘要】 目的：探讨康复治疗联合多模式镇痛在创伤性肘关节僵硬松解术后的影响。方法：选取2018.3-2019.3于我院就诊的创伤性肘关节僵硬松解治疗的患者108例，分为两组，对照组54例予以康复护理，观察组54例予以康复治疗联合多模式镇痛，对比观察两组护理效果。 结果：两组患者护理干预前后ASES、UCLA、前屈ROM、体侧外旋ROM评分情况，干预前两组评分对比差异小（p>0.05)，干预后观察组评分效果优于对照组，（P<0.05）；两组患者治疗后生活质量对比，观察组评分效果明显优于对照组（P<0.05）。结论：创伤性肘关节僵硬松解术后康复治疗时进行罗哌卡因臂丛置管连续阻滞及舒芬太尼自控镇痛，能够显著改善肩关节功能恢复状况，也能够改善患者的生活质量，降低并发症发生率。

【关键词】肘关节僵硬松解术；多模式镇痛；康复治疗；自控镇痛

手术松解是目前治疗肘关节僵硬的疗效相对确切的干预方法，但肘关节僵硬松解术松解范围大，无论是开放松解还是关节镜下松解，术后疼痛均较明显^[1]，影响患者康复积极性及依从性，部分患者甚至因为重度疼痛而放弃康复。目前国内外部分学者使用透明质酸钠凝胶及自控区域镇痛技术（PCRA）缓解患者术后疼痛情况，取得一定效果。 这提示肘关节僵硬松解术后良好的镇痛方案可以在保证手术疗效的同时 使患者能在低痛或无痛的环境下行术后康复治疗^[2]。本文比较术后康复期间常规口服药物镇痛及多模式镇痛方案的效果，报道如下：

1 资料与方法

1. 1. 一般资料

选取2018.3-2019.3于我院就诊的创伤性肘关节僵硬松解治疗的患者108例，分为两组，对照组54例予以康复护理，男30例，女24例，年龄44-66岁，平均（55.56±5.21）岁；观察组54例予以康复治疗联合多模式镇痛，男34例，女20例，年龄46-64岁，平均（55.68±5.35）岁。两组患者资料的对比，差异小（p>0.05)。

1. 2. 方法

所有患者入院后均行肘关节 X 线片、CT 三维重建或 MRI 检查以确定手术入路。

术后镇痛方案 对照组： 术后第 1 天开始口服塞来昔布（200 mg，1 次/d）至术后 4 周。 观察组：术前麻醉医师在便携式 B 超仪引导下行锁骨上肌间沟臂丛神经阻滞麻醉并置管，术后即经该通道连接一次性输注泵，行连续臂丛阻滞镇痛（0.2%罗哌卡因 100 ml， 注射速率 2 ml/h，单次自控给液量 0.5 ml， 锁定时间15 min），每天康复训练前 30 min 及患者疼痛无法忍受时自主按压给药， 每 48 h 或无镇痛液后更换一次性输液泵以补充镇痛液，连续用 5 d；术后 6~8 d 采用自控镇痛方案，药物为舒芬太尼 0.5 μg/（kg·48 h）×体重+昂丹司琼 4 mg，注射速率 2 ml/h， 单次自控给液量 0.5 ml，锁定时间 15 min），每天康复训练前 30 min 及患者疼痛无法忍受时自主按压给药， 每 48 h 或镇痛液耗尽后更换一次性输液泵补充镇痛液，连续使用 3 d；同时自术后第 1 天开始口服塞来昔布（200 mg，1 次/d）至术后 4 周。

对照组：康复护理，即对患者的术区及生命指标等进行严密监护，并对患者及家属关于术后注意事项进行详细说明，并对临床用药、饮食指导、康复锻炼以及并发症防治。

观察组：康复护理干预，通常包括：①一般护理：为患者营造干净温暖舒适的病房环境，并对患者的生命指标进行严密监护，尤其对患者术区位置进行重点观察与防护，辅助患者定时翻身，避免压疮，动作轻柔，避免干扰术区恢复；②心理护理：患者由于手术治疗、卧床静养等往往容易导致严重的心理问题出现，因此临床需对患者的心理状况进行严密观察与及时疏导，并疾病知识、治疗方案、预后效果进行详细说明，增加患者护理配合程度；③疼痛护理：由于在手术治疗期间往往会引起一定的疼痛，因此需要对患者予以转移注意力以及应用镇痛药物等；④康复训练：第一阶段：术后6周内在医生帮助下进行被动活动度训练，第二阶段：术后6周时指导患者开展主动活动度锻炼，第三阶段：术后12周在医生指导下进行肩关节肌肉力量训练。

1. 3. 观察指标

对比观察两组护理前后ASES（肩周关节评分）、UCLA（肩关节评分）、（主动前屈）前屈ROM、（体侧外旋角度）体侧外旋ROM情况，ASES评分100分，UCLA评分35分；对比两组患者治疗后生活质量对比，躯体功能、心理功能、社交功能、总体健康，总分为100分，每项为25分。

1.4 统计学方法

数据纳入SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，率计数资料采用χ²

检验，并以（ ）、率（%）表示，（P<0.05）差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1干预前两组患者评分对比差异小（p>0.05)，干预后观察组评分优于对照组（P<0.05）。见表1.

表1两组患者ASES、UCLA、前屈ROM、体侧外旋ROM评分情况（ ）

2.2观察组评分效果明显优于对照组（P<0.05）。见表2.

表2 两组患者治疗后生活质量对比（ ）

3.讨论

创伤性肘关节僵硬是常见的肘关节损伤并发症， 骨折、韧带撕裂或其他损伤都有可能导致后期肘关节僵硬，活动功能丧失，影响上肢功能。尽管不同学者有着不同手术经验，但去除阻碍肘关节活动因素、恢复肘关节活动度始终是创伤性肘关节僵硬松解术的 目标，肘关节活动度应该达到 30°~130°才能使患者完成约 90%日常活动而不受影响^[3]。因此要达到理想的肘关节活动度， 无论是开放手术松解还是行关节镜松解，术中都需要大范围松解肘关节周边组织、清除异位骨化，但术中广泛剥离会导致术区皮下及筋膜下间隙增加，加之术后组织液渗出及关节内出血造成术后肘关节腔压力上升，对周边组织造成极大创伤；另一方面，术后局部炎性物质浓度的变化（如 P 物质、白细胞介素、前列腺素及缓激肽等）会导致疼痛阈值降低、神经兴奋性提高进而刺激神经冲动产生，进一步加剧术后术区疼痛感觉。

术后康复治疗是肘关节僵硬松解术后一个重要的治疗环节，随着康复医学理念的深入，术后康复的重要性越来越受重视。术后早期以被动关节牵伸运动为主，通过对肘关节屈伸活动的训练，其目的在于避免关节再次粘连，减少肱二头肌、肱三头肌因固定导致肌腹缩短，能较大程度巩固松解术的效果，维持肘关节屈伸活动度；后期则以主动屈伸提高肌群肌力为主］。但肘关节松解术后疼痛却是一个存在普遍而又容易忽视的问题，大多数医务人员认为术后疼痛是不可避免的现象，而且过去使用的镇痛药物不良反应较大，因此没有重视术后镇痛治疗。 康复治疗的介入时间点越来越早，这在一定程度上加重术后康复时疼痛问题，中度或重度疼痛会引发一系列病理、生理反应。中重度疼痛容易使患者对康复治疗产生厌恶、抵触情绪，因此术后镇痛对于提高术后康复治疗依从性及预防慢性疼痛有明显作用，而笔者认为康复治疗应该在无痛或者轻度疼痛状态下达到术中关节松解活 动度为限。

综上所述,创伤性肘关节僵硬松解术后康复治疗时进行罗哌卡因臂丛置管连续阻滞及舒芬太尼自控镇痛，能够显著改善肩关节功能恢复状况，也能够改善患者的生活质量，降低并发症发生率。

参考文献

[1]闫贵前.功能性磁刺激在创伤后肘关节僵硬患者68例康复中的应用效果研究[J].中国民康医学,2017,29(22):53-54.

[2]邓建林,伍翰笙,张意辉,等.肘关节僵硬松解术后康复治疗疼痛原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(11):1224-1225.

[3]林光锚. 综合康复计划预防肘部骨折术后肘关节僵硬的病例对照研究[C]. 浙江省医学会骨科学分会.2012年浙江省骨科学术年会论文集.浙江省医学会骨科学分会:浙江省科学技术协会,2012:135.