大面积皮肤撕脱伤3例治疗体会

大面积皮肤撕脱伤3例治疗体会

涂应波

平坝区天龙镇卫生院 贵州 安顺 561100

大面积皮肤撕脱伤患者，伤势严重，如不及时处理或处理不当，轻者造成肢体伤残，重者会丧失，甚至危及生命。因此，在收治大面积撕脱伤患者时，必须早期、尽快、尽早进行合理治疗，我院自2011年至2018年共收治大面积撕脱伤患者3例，现将临床治疗体会总结如下：

临床资料

收治3例患者中，男2例，女1例，合并骨折1例，合并休克1例，撕脱面积最大20x15㎡，最小面积13x12㎡。伤后到入院清创时间0.5-12小时，住院时间3周至1个半月。以上患者入院时：首先除检查皮肤撕脱伤情外，同时进行全身检查，发排除患者是否合并有休克、骨折、腹腔内脏器及颅脑等损伤。如有以上损伤可及时作针对性处理，以确保患者的生命安全，减轻伤残程度；其次，进行严格、细致、彻底的清创，清创后采用覆盖创面和方法。治疗结果：撕脱皮肤原位缝合1例结果缝合皮肤完全坏死。后期将坏死皮肤及组织清除，再次清创后多次进行邮票植皮而痊愈，但患者疤痕严重，且住院时间长；另2例将撕脱皮肤切除，采取边切除边刮的方式将皮下脂肪彻底刮净，切除明显挫伤坏死部分皮肤，用尖刀在刮净的皮肤上戳出多个小孔，使其成为一张中厚筛状皮片，冲洗后放在湿等渗盐水纱布内备用。清创完毕后，修复软组织床，将备好的筛状皮重新植入到创面上，如仍有缺损时，可再取其他部位皮片I期修复创面。适当加压包扎后，预防性应用抗生素，主一方法皮瓣成活面积占植皮面积的88%以上。

讨论

1、大面积皮肤撕脱伤常常是复合伤，并常合并创伤性休克及深部组织损伤，部分病人入院时表现有休克症状，部分病人在术中或术后出现休克症状。此类损伤合并休克率高达43.5%[1]。除休克常合并骨折、腹腔内脏器及颅脑等损伤，因此对于皮肤撕脱伤患者，在检查皮肤撕脱伤程度的同时，还应注意患者的全面检查，以达到首先抢救患者生命中目的。

2、对于皮肤撕脱伤的诊断一般不困难，但应注意闭合性潜性剥脱的诊断，此类型皮肤剥脱后常由于剥脱处无伤口或伤口很小而忽略，导致漏诊延误治疗。

3、严格认真的清创是新植皮成活、减少毒血症发生、患者早期康复及减少伤残度的关键。这种创面污染重，失活组织多，若清创不干净彻底，任何形式的修复措施均将无效。清创时除用肥皂水洗净伤肢及皮肤、双氧水、新洁尔灭溶液及大量等渗盐水反复冲洗伤口外，切除一切严重污染及失活组织十分重要，坏死组织及异物的存留尽将导致创面感染，植入皮片的坏死，严重者导致脓毒血症而危及生命。识别组织是否失活是临床医师的重要基本功，因此，清创时要做到耐心细致，既不留下任何异物和失活组织，又要有效保留有活力组织，以免影响功能。对坏死组织的判断，清创时不能使用止血带，以免影响正确判断。坏死组织及撕脱皮肤清除范围应切除至有活性组织为止，对于外露的肌腱骨骼应尽可能用周围的软组织覆盖，以免导致肌腱孪缩和骨外露。

4、四肢皮肤血供来自直接皮动脉或肌皮动脉，以上二动脉均来自深动脉干穿过深筋膜、浅筋膜进入网状层，大面积皮肤撕脱连带皮下组织致深筋膜一并撕脱，肌腱及肌肉等深部组织大多可完整保留，而在撕脱过程中，皮肤完整性丧失血液供应，有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连甚至暂时尚有血液供给，但随着时间的推移，常常发生血栓形成导致撕脱皮肤坏死[2]。根据以上撕脱皮肤病理学特征，可知将撕脱皮肤未经处理而直接缝合于创面，将是十分危险的，其必然会出现皮肤坏死，这也是同临床病例相吻合的，大面积闭合性潜性皮肤撕脱伤未经处理出现坏死，原因也在于此。所以，大面积撕脱皮肤不能凭主观感受而随便将其原位缝合覆盖于创面，而应经过认真科学的处理后才能覆盖于创面。

5、对于撕脱创面的覆盖，临床上常有：将撕脱皮肤制成中厚皮瓣原位缝合，自身别处取中厚皮瓣植皮覆盖创面，将撕脱皮肤原位缝合等方法。将撕脱皮肤未经处理原位缝合的方法在前已述是完全错误的手术方式。根据临床资料结果看，将撕脱皮肤制成中厚皮瓣原位缝合或自身取别处中厚皮瓣植皮均有较高存活率，但患者皮肤撕脱过大，植皮需大面积供皮区，且供皮区取皮后又需一段时间才能愈合，将增加患者痛苦和带来康复期间生活的便，而将撕脱皮肤制成网状中厚皮瓣原位缝合，可不需供皮区，在撕脱皮肤因部分挫伤严重不足以完全覆盖创面时，也可别处取少量中厚皮瓣植入补充，这样既减轻病人的痛苦，又减轻患者后期植皮所需的经济负担。

6、将撕脱皮肤制成中厚皮瓣时应越薄越容易成活，在切除皮下脂肪时用手术刀切除，不宜用剪刀，用剪刀可降低皮瓣成活率[3]。皮瓣挫裂部分应切除不用，皮瓣缝合覆盖创面后应加压包扎，使皮瓣同下面的软组织紧密接触，且用石膏托固定患肢制动。

7、心理治疗也是大面积撕脱伤患者必不可少的一个治疗手段，这类病人的心理活动特征多表现为焦虑、紧张、恐惧、悲观、缺乏自信等等。热情接待、运用沟通技巧与病人建立良好的医患关系，根据不同的病人的心理进行不同的心理治疗，向其介绍手术的重要性和必要性，介绍以往成功的经验及手术医生的专业技术能力，以增强病人的自信心，消除一切不利于患者的不良情绪，更好地配合手术。

8、皮瓣的观察：①、观察皮瓣色泽及温度的变化。正常皮瓣颜色多呈淡红或微红色，当动脉供血不足时表现为苍白，局部温度下降等，应及时处理；静脉回流不畅时多表现为患肢充血，颜色逐渐加深，局部温度上升，而后转为紫红色或者紫斑点，严重可出现瘀斑、水泡、局部下降等静脉危象。所以早期应密切观察。当皮瓣出现潮红即应警惕静脉危象发生。局部眼瓣如出现潮红，应立即用手指由皮瓣远端向蒂端轻轻按摩且抬高患肢使皮瓣病情得到控制；②、观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有水肿，皮瓣肿胀轻者无需特殊处理，一般4天左右开始消肿。肿胀严重时须折除缝线使症状缓解；③、观察毛细血管充盈反应。毛细血管充盈反应是判断皮瓣血液循环回流情况的重要指标，是早期发现静脉危象的简便而有效的监测手段，静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，应高度警惕，并结合皮瓣的颜色、张力、温度等因素综合判断，并采取有效的防治措施。以上3例患者因密切观察，未出现因血流而引起的皮瓣静脉危象。

参考文献

【1】【2】陆裕朴、胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编《实用骨科学》，第一版1991：848-850。

【3】赵定麟主编曲《实用创伤骨科学》，第一版1993：48。