下肢深静脉血栓治疗的研究进展

下肢深静脉血栓治疗的研究进展

青格乐 1,2，陈富文 2※

内蒙古医科大学包头临床医学院，内蒙古呼和浩特 010110； 2.包头市中心医院普通外科，内蒙古 包头， 014040

摘要: 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在静脉腔内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，是常见周围血管疾病。其发病率在全球范围内逐年升高趋势,是威胁人类生命安全的重要疾病之一,因此深静脉血栓的治疗尤为重要。目前下肢DVT的治疗主要包括抗凝, 溶栓, 外科取栓等，本文就DVT的治疗做一综述，为DVT的治疗提供参考。

关键词：深静脉血栓 治疗

1. DVT发病机制及临床表现

DVT的发病机制主要为Virchow的三因素相互作用，即静脉血流淤滞、血管壁的损伤和血液高凝状态。肥胖、高龄、长期制动、手术、恶性肿瘤、妊娠等可增加DVT的发生风险。主要临床表现为：患肢肿胀、疼痛局部皮肤温度增高，静脉扩张等，严重者可出现股青肿。若治疗不及静脉血栓脱落可引起肺栓塞（PE）危及生命，也可进一步发展为血栓后综合征（PTS），影响患者生命质量。因此下肢DVT一旦诊断明确, 必须及时有效地治疗。

2. DVT的治疗

2.1 抗凝治疗

抗凝是DVT治疗的重要组成部分。既可以抑制血栓蔓延、也可降低PE发生率及病死率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、及新型口服抗凝剂。

2.1.1普通肝素及低分子肝素抗凝治疗：急性期，即治疗前5-10天，当计划进行VKA时，普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)被用作桥接剂。可有效抑制纤维蛋白凝块的形成，增强机体纤溶反应，从而减少症状及防治血栓进一步形成或进展为PE的风险。与LMWH相比UFH可引起血小板减少症（HIT）的风险增加8 - 10倍^[1]。故使用普通肝素（UFH）时必须监测凝血功能，且剂量个体差异较大。因此，低分子肝素经常是桥接治疗的首选。

1. 1. 1. 口服抗凝药物（DOACs）

维生素K拮抗剂（华法林）是目前临床上常用的长期抗凝治疗的口服抗凝药。其治疗剂量范围窄，建议剂量为2.5~6.0mg/d, INR值稳定在2.0～3.0, >3.5时可能会增加出血风险, 而<1.6时抗血栓效果会降低，需5复查一次凝血功能^[2]。个体差异大，易受多种食物和药物的影响。

新型口服抗凝剂如（利伐沙班）是直接Xa因子抑制剂，该药物主要通过肝脏、肾脏多种途径排泄，轻中度肾功能不全的患者也可以正常使用。研究发现与华法林相比DOACs治疗DVT一样有效，甚至比华法林更加安全^[3]。

HOKUSAI-VTE研究比较了口服直接凝剂依多沙班和华法林治疗VTE的效果。这项大规模的随机双盲研究包括来自世界37个国家的8200多名患者。DVT或PE患者在7天的静脉抗凝治疗后随机分配到依多沙班或华法林治疗组。复发性静脉血栓栓塞的风险比为0.89 (95% CI, 0.70-1.13)，大出血为0.84 (95% CI, 0.59-1.21)，临床相关非大出血为0.81 (95% CI, 0.71-0.94)。与阿哌沙班相似，在全因死亡率和大出血方面没有差异，与华法林相比，依多沙班与临床相关非大出血风险降低^[4]。基于这些研究结果，依多沙班似乎和华法林一样有效，在最初5 - 10天的肠外抗凝治疗后非大出血的风险较低。在AMPLIFY试验中，阿哌沙班与华法林治疗DVT进行了比较。患者在诊断后36小时内随机接受阿哌沙班或低分子肝素/VKA治疗。与华法林组相比，阿哌沙班组的大出血和临床相关非大出血的相对风险分别为0.31 (95% CI, 0.17-0.55)和0.44 (95% CI, 0.36 - 0.55)^[5]。在其他研究中，阿哌沙班并没有增加胃肠道出血或急性冠状动脉综合征的风险^[6]因此，对于适当选择的DVT患者，阿哌沙班是一种有吸引力的替代传统疗法。

2.2溶栓治疗

溶栓治疗包括导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓。CDT是将溶栓导管置入静脉血栓内溶栓药物直接作用于血栓，其优点为局部维持较高的药物浓度，显著提高血栓溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床上首选的溶栓方法。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。溶栓药物主要有尿激酶、巴曲酶等在DVT急性期可可通过CDT方法快速溶栓并降低血栓后综合征（PTS）的风险。然而，溶栓治疗与重大出血风险增加密切相关，临床上应用于较谨慎。

2.3 经皮机械血栓清除术（PMT）

主要采用旋转涡流或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而清除血栓。研究发现经皮机械血栓清除术联合导管接触性溶栓能有效提高血栓清除率，快速解除下肢深静脉压力增高引起的回流障碍，促进血液回流，增加血管通畅度。远期能减少PTS的发生，改善DVT患者的预后。

2.4其他治疗

深静脉血栓是临床医生普遍且困扰的问题。传统上DVT的治疗首选为普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)，随着直接口服抗凝剂DOACs的出现，人们对DVT治疗方案有了新的选择，但与常规治疗相比，这些新药的安全性和有效性是至关重要的。经过十多年的研究，多次大规模临床试验已经证明这两种药物的疗效相当。但需要更进一步的临床研究来证实。

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