新型冠状病毒肺炎相关肝损伤的发生机制及防治措施

新型冠状病毒肺炎相关肝损伤的发生机制及防治措施

任桂芝

伊春区疾病预防控制中心 黑龙江 伊春市 153000

【摘要】：2019年12月以来，新型冠状病毒感染的肺炎（简称新冠肺炎）在我国爆发，并迅速成为国际关注的突发公共卫生事件。新冠肺炎患者传染性较强，临床表现症状较多，部分患者在出现明显呼吸道症状外还会伴随不同程度的肝损伤。本文针对新冠肺炎患者相关肝损伤的发生机制及防治措施展开分析探讨。

【关键词】：新型冠状病毒；肺炎；肝损伤；防治措施

Pathogenesis and prevention of COVID-19 associated liver injury

[Abstract] Since December 2019, novel Coronavirus pneumonia (COVID-19) has broken out in China and quickly became a public health emergency of international concern.Covid-19 patients are highly infectious and have many clinical symptoms. Some patients may suffer liver damage to different degrees in addition to obvious respiratory symptoms.In this paper, the pathogenesis and prevention of liver injury in COVID-19 patients were analyzed and discussed.

【 Key words 】 Novel Coronavirus;Pneumonia;Liver injury;Prevention and control measures

2019年末在我国武汉发现首例新冠肺炎患者，该病是一种新发传染病。临床表现为发热、干咳、呼吸困难等呼吸道症状，部分可进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、代谢性酸中毒和凝血功能障碍等，甚至有部分患者出现血清转氨酶、乳酸脱氢酶升高等肝损伤症状，严重者或出现肝功能衰竭。本文针对新冠肺炎患者相关肝损伤的发生机制及防治措施展开分析探讨，现将报告如下。

1 、新冠肺炎患者相关肝损伤的临床特征

根据相关数据研究显示，重症监护病房新冠肺炎患者的肝功能指标如丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、乳酸脱氢酶（LDH）、凝血酶原时间（PT）明显高于非重症监护病房患者。新冠肺炎患者以肝损伤为首发表现非常少见，而继发性肝损伤更多见。继发性肝损伤主要见于新冠肺炎患者危重症患者，此类患者主要表现为多器官功能衰竭，肝脏作为受损器官之一,也常常会累及肺部及心脏等。临床特征上轻症患者肝功能损伤不明显，重症患者以ALT、AST、LDH轻度升高为主，黄疸少见，低白蛋白血症较多，或伴有PT延长，仅在死亡的少部分病例中可见黄疸。在新型冠状病毒肺炎患者中胆管损伤的标志物碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高幅度不大。

2、 新冠肺炎患者相关肝损伤的易感人群特征：

从已发表的临床资料看，目前主要是伴有糖尿病、高血压的新型冠状病毒肺炎危重症患者中容易出现继发性肝损伤，这类患者感染2019-nCoV后发生转氨酶异常的比例相对高，也容易重症化。而在新型冠状病毒肺炎轻症患者，即使有基础肝病（如脂肪肝、病毒性肝炎等），但很少出现肝功能异常或加重。

3、新冠肺炎患者肝损害的临床评估

新冠肺炎患者多数表现为发热、乏力、干咳。其他症状包括全身肌肉酸痛、头痛、胸痛和腹泻等。在发病早期，外周血白细胞总数正常或减低，多数患者淋巴细胞计数减少，这个结果表明新冠病毒可能主要作用于淋巴细胞，特别是T淋巴细胞。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。部分患者可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸肌酶和肌红蛋白增高，危重患者可见肌钙蛋白增高。胸部CT早期表现为双肺外带多发小斑片影，进而发展为双肺多发磨玻璃浸润影，严重者可出现肺实变。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本新型冠状病毒核酸检测阳性即可确诊。

肝损伤的有无、程度轻重和原因主要通过实验室检测结合影像学检查综合评估。实验室检测主要包括血常规、凝血功能常规、肝肾功能、心肌酶、血氨、血气分析、电解质等。一方面判断肝损伤的程度，另一方面评估是否合并肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征、凝血功能障碍、电解质酸碱失衡。既往有慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者需行病毒学检测判断体内病毒量。同时，可进行腹部超声、CT或MRI等检查进一步判断是否有肝肿大、肝坏死、肝硬化等，是否合并胆石症、肝脏肿瘤等引起的肝功能异常。

4新冠肺炎肝损害的治疗对策

新冠肺炎患者主要通过呼吸道粘膜传播，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列的免疫反应，部分患者可迅速进展为ARDS和脓毒症休克，最终常因多器官衰竭而死亡。因此，早期识别并隔离治疗患者至关重要。遗憾的是，目前国际上并没有针对新冠病毒感染的特效药物。近期，随着科研人员的不懈努力，已通过计算机高通量筛选和体外研究等方法发现了一些候选药物，其中有些药物已在进行临床试验。这些药物包括已上市的老药、抗病毒在研新药和中成药等。老药中的α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔等已在临床一线尝试使用。在安全有效的抗病毒药物被证实并能够大规模使用之前，现在临床治疗主要还是对症支持治疗和防治并发症，重症患者需要机械通气、连续性的肾脏替代治疗(血液灌流吸附治疗)、甚至体外膜肺氧合，合并有细菌感染者同时应用敏感的抗生素治疗。对于激素的应用，目前尚存争议。由于大剂量激素会延缓对新冠病毒的清除，因此需根据患者呼吸困难程度和肺部疾患进展情况判断是否酌情给予糖皮质激素治疗，且应用时间越短越好。

对于存在肝损伤患者，需要密切关注新冠肺炎患者是否合并肝脏基础疾病，慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者坚持口服恩替卡韦或直接抗病毒药物治疗。在治疗期间，除了密切监测呼吸系统病情变化外，还要监测心脏、肾脏、肝脏等脏器受累情况。一旦发现有肝功能异常，应积极寻找并去除可能的原因和诱因，及时评估肝脏损伤程度、明确有无肝脏功能不全迹象，并及时给予多烯磷脂酰胆碱等护肝抗炎药物治疗。对于高氨血症和肝功能不全的患者，优先选择或联合使用门冬氨酸鸟氨酸等药物保护肝细胞和防治肝性脑病。及时通过机械通气纠正低氧血症，连续性的肾脏替代治疗细胞因子风暴综合征和维持有效血容量对于防治包括肝损害在内的多脏器功能衰竭至关重要。此外，还需采取相关措施确保肠道微生态平衡和预防细菌感染，并严格掌握激素的应用指证和使用剂量。

综上所述，对于新冠肺炎患者，需密切关注患者是否合并肝脏基础疾病，在继续原治疗的情况下，监测肝功能并评估肝损伤程度。对于存在肝损伤患者，需给予积极的护肝降酶治疗，防治肝功能不全、肝性脑病等并发症。新冠病毒感染与肝损伤的关系及机制目前还存在认识不足，需在以后的临床病例中进一步深入观察和研究。

参考文献

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