胎儿宫内输血的现状和进展

胎儿宫内输血的现状和进展

梁成碧

泸州市中心血站 四川 泸州 646000

胎儿宫内输血是临床上治疗胎儿贫血、补充血液成分、纠正基因缺陷的主要医疗方式。随着临床上应用的增加，胎儿输血在宫内治疗中广泛的应用。本文对胎儿宫内输血的相关研究进行科普论述。

1 胎儿免疫系统和血液循环的生理性特点

1.1循环系统

胎儿脐静脉血流主要有3个分支，其一是直接进入肝脏；其二是与门静脉交融汇合后进入肝脏，经过肝静脉进入下腔静脉；其三是直接通过静脉导管进入下腔静脉。源于下腔静脉的血液大部分经过卵圆孔进入左心房，上腔静脉的血液在流入右心房后经过右心室进入肺动脉血管。研究发现，宫内胎儿的肺循环阻力高，肺动脉的血液经过动脉导管进入主动脉，仅有少部分血液经过肺静脉进入左心房。左心房的血液经过左心室进入主动脉内部，随后分布至身体其他部位，最后经过腹下动脉进入胎儿的脐动脉，进入胎盘中与母体进行物质交换。

1.2血液系统

随着妊娠时间的增加，胎儿的血容量逐渐是上升，足月时血容量均值在300ml作用，与胎儿体质量的比值为85ml/kg.在胎儿的发育过程中，红细胞逐渐成熟，血红蛋白的成分和指标也在不断变化之中。粒细胞在妊娠周期前部分含量减少，在妊娠后期呈上升趋势，在出生时水平显著高于成人。淋巴细胞在妊娠早期含量少，在第20周时达到巅峰。在妊娠第四周时，胚胎可见单核细胞，在7~8周可见B淋巴细胞和T淋巴细胞。在妊娠11周时，血液中可见血小板。在妊娠30周时血小板水平与巨核细胞水平与成年人相近。

1.3免疫系统

在胚胎阶段，免疫系统开始发育，但出生时尚未发育完善。肝细胞在骨髓内发育获得识别特异性抗原，进而成为淋巴肝细胞，随着血液进入淋巴组织后发育成为具有免疫活性的细胞。在妊娠第8周时，造血肝细胞进入胸腺，在体液因子和上皮细胞的双重作用下发育成为T细胞，随着血液进入身体各个地方的淋巴组织内。在妊娠15~20周时，T淋巴细胞的含量增加，此时进行宫内输血时不会发生移植物抗宿主反应。但此时胎儿的免疫能力较差，无法及时清除宫内病毒感染情况，易增加长期携带病毒风险。在妊娠7~18周这一阶段，B细胞在胎儿肝脏内发育成熟，妊娠18周以后由骨髓干细胞发育生成，此时IgM、IgA和IgG的含量较低，发生宫内感染时可产生抗体。在妊娠38d后了检测出来自母体转移的免疫球蛋白。胎盘中的免疫球蛋白并非全部有保护作用，自身同种免疫抗体可造成新生儿出现免疫性疾病，如新生儿溶血病、特发性血小板减少性紫癜等。

2 胎儿宫内输血适应证

2.1同种免疫性溶血

由胎儿贫血发病严重程度决定，一般情况下，孕妇血抗D抗体效价>1:32；ABO血型不合抗体效价>1:512；羊水胆红素测定值在0.3以上；脐血红细胞压积<0.3；超声检查提示宫内胎儿有心脏扩大、血肿和腹水等症状。通过超声测定胎儿大脑中动脉收缩期流速峰值可作为产前评估宫内胎儿是否贫血的非创伤性指标。

2.2非免疫性胎儿水肿

微小病毒B19感染造成红细胞毒性，感染后可抑制宫内胎儿红细胞生成，使胎儿出现水肿、贫血、神经系统异常等，严重可导致死亡。当采用PCR法测定DNA或母体血浆微小病毒B19IgM抗体检测母体被感染后，需进行胎儿超声检查，确定胎儿大脑中动脉收缩期流速峰值评估胎儿的水肿和贫血程度。胎儿失血可出现水肿、贫血等症状，因此检测确定胎儿贫血时，需进行宫内胎儿输血，使红细胞压积稳定在0.4左右。

2.3同种免疫性血小板减少

在宫内胎儿和母体中均存在着抗血小板免疫性抗体IgG,覆盖在胎儿血小板上加速血小板的破坏，导致胎儿存在出血风险，一旦检测血小板指标<5×10⁹/L时可进行输血治疗。

2.4遗传性出血性疾病或先天性疾病

在胎儿输血的过程中输入特定凝血因子，可降低先天性或遗传性出血性疾病，避免胎儿在分娩过程中出现颅内出血。

3 宫内输血的途径

当前临床上应用较多的宫内输血途径主要有经脐带血管输血和胎儿腹腔输血两种。腹腔输血依靠膈腹膜表面的淋巴管吸收，随后经过胸导管进入到胎儿血液循环中。在妊娠早期进行胎儿腹腔输血和造血肝细胞治疗安全可行。但胎儿出现的腹水和水肿等情况会显示腹腔输血的操作。当前临床通过B超引导，穿刺脐静脉近胎盘的肝内部分或脐蒂部分进入宫内血管内输血。胚外体腔是宫内移植研究的途径，在妊娠第7周进行容易形成嵌合体。可直接进入胎儿造血器官卵黄囊注入造血干细胞，提升输血效果。

4 血液选择和输血量

4.1血液选择

根据宫内输血的治疗目标选择合适的血液制剂。同种免疫性溶血病选择O型Rh阴性洗涤的浓缩红细胞，与母体血液交配后无凝聚反应，巨细胞病毒抗体呈阴性，红细胞的压积为0.80.选择母体血液制备的红细胞或冷贮红细胞进行宫内输血治疗，减少母体和胎儿之间的免疫反应，延长红细胞在胎儿体内的存活时间，减少输血次数。

4.2输血量

当前临床上通用的输血量计算方式是（妊娠周数-20）×10ml。腹腔内输血的控制速度为5~10ml/min,血管内输血的控制速度为2~5ml/min。当胎儿出现严重腹水或水肿症状使，需先抽腹水再输血。腹水抽出量与输血量相同，避免胎儿腹压增加。首次输血与下次输血时间需间隔2周，随后间隔4周至分娩。

5 胎儿监护

在宫内胎儿输血前需进行胎儿监护，在术前和输血间隔期间需每周进行一次无负荷试验的电子胎儿监护。针对严重胎儿贫血和心衰所出现的正弦型胎心率曲线，可通过宫内输血逆转。在输血完毕后采用超声测定胎儿大脑中动脉收缩期流速峰值来评估输血治疗效果，保证宫内胎儿的良好发育。

6 并发症与成功率

胎儿宫内输血对母体的影响较小，常见的并发症有因穿刺导致的胎盘急性羊膜绒毛膜炎、早产、胎膜早破、胎盘早剥、病毒性肝炎等。宫内胎儿产生的并发症较多，常见有穿刺引发的心血管损伤、腹压过高导致的脐静脉血流中断等。影响输血预后的因素主要有首次输血胎龄、胎儿发病严重程度、胎盘位置、胎位不正、水肿明显等。

7 胎儿宫内输血的研究进展

造血干细胞移植基于出生后干细胞移植理论，在妊娠初期的胎儿对外源性抗原免疫耐受性良好，无需进行免疫移植即可接受同源或医源性细胞，鉴于此特定环境，使胎儿造血干细胞移植无需骨髓抑制，可在出生前进行免疫重建，使胎儿在发病前接受有效治疗。母体骨髓细胞、胎肝细胞和脐血干细胞均可以应用在治疗中。