腹部彩色超声联合阴道彩色超声诊断宫角妊娠的应用价值分析

腹部彩色超声联合阴道彩色超声诊断宫角妊娠的应用价值分析

魏淳冰， 邹萌， 刘利芬， 熊琴， 尹贵珍 *

毕节市中医院，贵州 毕节 551700

[摘要] 目的 探讨腹部彩色超声联合阴道彩色超声诊断宫角妊娠的应用价值。方法 回顾性分析于2009年12月至2015年2月在我院妇产科诊治的38例宫角妊娠患者的诊断结果。结果 正确诊断34例，诊断符合率为89.5%，根据超声声像图特征袁可以将宫角妊娠分为典型孕囊型尧不典型孕囊型尧包块型三种类型。经超声诊断，本组有10例患者得到确诊(7例为妊娠囊型，3例为混合包块型)，确诊率为83.3%。结论 经腹联合经阴道多普勒超声对宫角妊娠有比较高的诊断价值，可以该病的临床早期诊断提供可靠依据。

[关键词] 腹部彩色超声；阴道彩色超声；诊断；宫角妊娠；应用价值

[中图分类号] R445.1;R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1672-2809(2020)10-0000-00

Application value analysis of abdominal color ultrasound combined with vaginal color ultrasound in diagnosing angular pregnancy

WEI Chun-bing,ZOU Meng,LIU Li-fen,XIONG Qin,YIN Gui-zhen^*

Bijie Hospital of Traditional Chinese Medicine,Bijie 551700,China

Corresponding author:YIN Gui-zhen, E-mail：yinguizhen@163.com

[Abstract] Objective To explore the application value of abdominal color ultrasound combined with vaginal color ultrasound in diagnosing angular pregnancy.Methods A retrospective analysis of the diagnosis results of 38 patients with angular pregnancy who were diagnosed and treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from December 2009 to February 2015.Results 34 cases were correctly diagnosed,and the diagnosis coincidence rate was 89.5%.According to the characteristics of ultrasound images,the angular pregnancy can be pided into three types:typical gestational sac type,atypical gestational sac type,and mass type.After ultrasound diagnosis,10 patients in this group were diagnosed(7 cases were gestational sac type,3 cases were mixed mass type),and the diagnosis rate was 83.3%.Conclusion Transabdominal combined with transvaginal Doppler ultrasound has a relatively high diagnostic value for angular pregnancy,and it can provide a reliable basis for the early clinical diagnosis of the disease.

[Key words] Abdominal color ultrasound；Vaginal color ultrasound；Diagnosis；Corneal pregnancy；Application value

宫角妊娠是种较为少见的特殊妊娠，属于异位妊娠的范畴，发生宫角妊娠的受精卵是种植在子宫角处的，并且随着胚胎的形成和发展，可能会产生不同的妊娠结果。虽然它在临床的早期并没有特异性症状，但是出现了症状体征后就会引起流产、胎盘滞留等并发症，也可造成子宫角破裂，腹腔大出血等后果，这些不良后果都会对孕妇的生命造成影响

^[1]。宫角妊娠的早期临床诊断较为困难，且漏诊和误诊的概率较高，因此必须采取有效措施加强它的早期准确诊断^[2]。本文回顾性分析我院38例宫角妊娠患者经腹联合经阴道多普勒超声声像图像及临床资料，旨在探讨超声对宫角妊娠诊断的临床应用价值，提高宫角妊娠早期超声检出率，以期对临床决策治疗方案起指导作用。

1资料与方法

1.1一般资料 选择于2016年12月至2018年2月在我院妇产科超声室诊断为宫角妊娠并经手术及病理证实的子宫角妊娠患者38例，年龄21～40岁，平均(28.7±0.2)岁，有21例有明确停经史，停经时间1～5个月；通过对宫角妊娠的患者进行绒毛膜促性腺激素(p-HCG)的测定，我们发现有停经史者血p-HCG的含量明显升高，尿p-HCG呈弱阳性或阳性；无停经史者血p-HCG值增加不明显，尿p-HCG呈阴性。停经后阴道不规则流血9例，贫血9例，晕厥2例，腹痛27例。妇科疾病检查发现卵巢瘤1例，盆腔炎4例，子宫肌瘤3例。子宫大小正常的17例，子宫增大的21例。

1.2仪器 使用Philips IU-22和开立SSI-6000超声诊断仪，患者使用腹部(探头频率2.0～5.0MHz)及阴道(探头频率4.0～8.0MHz)两种方法联合检查^[3]。

1.3方法

1.3.1经腹部超声检查 在对患者进行检查时，需要先对患者的子宫、双侧附件及整个盆腔进行超声常规检查，在检查之前患者应当喝水适度充盈膀胱后，在检查床上仰卧，经腹纵切、横切扫查观察子宫，纵切时应当先找到官腔线，然后再向两侧缓慢偏移探头扫查到子宫肌层消失为止^[4]。在纵切扫查子宫时应当重点观察妊娠囊的位置是否紧靠子宫底部，再横切扫查子宫，观察其是否紧靠一侧宫角，从而判定妊娠囊与蜕膜化子宫内膜之间的关系。

1.3.2经阴道超声检查 开立，SSI-6000超声多普勒诊断仪，探头频率7.5MHZ。待患者将膀胱尿液排空后，截取石位，并对子宫宫腔线进行观察，随后将探头朝着两侧缓慢地移动，直至子宫基层完全消失。接着对子宫内膜与妊娠囊之间的关系进行判断，观察妊娠囊的外周血流信号以及妊娠囊中的胚芽是否存在原始的心管搏动^[5]。其中，对妊娠囊的具体位置展开重点观察，并准确判断出妊娠囊是否紧靠在子宫宫底的一侧宫角处。

1.4统计学方法 方差使用SAS软件分析。所有数据均使用SPSS17.5统计软件处理，计数资料以百分率(%)表示。

2结果

2.1超声诊断结果 对本院38例宫角妊娠患者进行超声诊断，并对患者进行病理分析进行确诊，发现超声诊断的正确诊断34例，诊断符合率为89.5%，其中右宫角妊娠患者27例，左宫角妊娠患者7例，误诊为输卵管间质部妊娠1例，宫内妊娠1例、宫内不全流产1例，宫内早孕1例。

2.2超声分型 通过对本院38例宫角妊娠患者的子宫大小进行分析，34例患者宫角妊娠声像图呈现为子宫不同程度的增大，子宫内膜增厚，子宫角处有突起的包块，子宫外上方肌壁层完整。根据超声声像图的特征可以将其分为三种类型：典型孕囊型、不典型孕囊型和包块型。(1)典型孕囊型：根据超声声像图显示符合典型孕囊型的患者有26例，确诊22例，4例被误诊为宫内早孕。其纵切观察子宫腔内没有明显的孕囊声像，子宫左右呈现不对称性增大，宫角一侧突出，内部可以看到大小为1.8～4.9cm的孕囊结构，孕囊内可以看到胚芽、卵黄囊或心管搏动血流信号。(2)不典型孕囊型：根据超声声像图显示符合典型孕囊型的患者有4例，从超声声像图看，其与典型孕囊型相比最大的不同就是孕囊内没有明显的胚芽和卵黄囊。CDFI检测不到原始的胎心搏动的血流信号，但是孕囊周围可以见到滋养层环绕的血流信号。(3)包块型：根据超声声像图显示符合典型孕囊型的患者有8例，通过声像图看患者子宫大小正常，没有明显的子宫增大现象，子宫腔内未见孕囊，子宫角处可以见到包块回声，经测量包块大小在1.8～7.0cm，回声不均匀，包块外形不规则，边界不清晰。彩色多普勒检测(CDFI检测)包块内及周边有较为丰富的血流信号，但是部分区域血流信号亦不明显。

经超声诊断，本组有10例患者被确诊为宫角妊娠。确诊率为83.3%。①有７例为妊娠囊型，超声声像图显示，其妊娠囊呈圆形，位于膨大的一侧宫角内，与子宫内膜之间存在延续的关系。此外，妊娠囊的周围存在完整、均匀的子宫肌层。其中，4例患者的妊娠囊内部未发现原始的心管搏动以及胚芽，经阴道彩色多普勒超声检查显示，妊娠囊的周边具有丰富的血流信号，而在内部未发现任何血流信号；另有３例患者的妊娠囊可见原始的心管搏动以及胚芽，经多普勒超声检查，妊娠囊的周边存在彩色的点状血流信号，内部也存在彩色的搏动样血流信号。②有3例为混合包块型，多普勒超声检查显示为内部回声不均匀的混合型包块，回声情况主要为部分无回声以及低回声，妊娠囊朝着一侧宫角不断增大膨出，进而导致两侧的宫角失去正常的形态，出现不对称的现象。此外，还有２例患者被误诊为输卵管妊娠，误诊率为16.7%。其中，１例在手术过程中，证实宫角妊娠存在破裂的情况，由于手术前的超声声像图显示在左侧的附件区存在混合型的包块，表现为部分无回声以及低回声，导致子宫角的形态未得到清楚显示，进而发生误诊。另１例患者在经阴道超声检查的初始阶段，声像图显示混合型包块主要位于右侧的宫角，子宫不存在明显的对称性增大情况，且超声结果显示输卵管存在间质部妊娠，包块内均存在彩色的条状或点状的血流信号。

3讨论

宫角妊娠指的是妊娠囊在患者的子宫角内生长的一种少见的异位妊娠。相比于子宫体，子宫角具备的扩展能力十分有限，因而妊娠囊如果进一步生长，就会使得子宫角出现破裂出血的情况，导致休克，情况严重时，还会对孕妇的生命造成严重危害^[6]。因此，在早期对此类患者做出准确诊断，对其临床治疗及预后起着至关重要的作用^[7]。所以临床上一旦考虑诊断为宫角妊娠需立即终止妊娠。临床上典型表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入部位离子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠，多因人工流产未见胚胎而想到本病。较早期子宫常均匀增大更易被忽略，仔细TV-CDS检查并辅以衄HCG测定可确定诊断^[8]。近年来，随着我国经济水平不断提升，思想观念也随之发生改变，初次性行为年龄层明显下降，婚外情等情况显著增加，导致人工流产率不断攀升^[9]。基于此，在生殖器炎症增多等因素影响下，异位妊娠发生率也逐渐呈上升趋势。相关研究指出，异位妊娠发生主要与输卵管及子宫附件组织炎症有关，孕卵在子宫外扎根生长。大部分异位妊娠患者早期无明显症状，多在孕囊破裂或流产后才出现腹部剧烈疼痛、阴道大量出血甚至是休克等症状，病情危重，死亡率较高^[10]。

在临床上，多通过早期诊断方式以排查异位妊娠，减少不良事件发生。彩色多普勒超声检查为临床主要检查手段。其中，腹部彩超检查最为多见，具有便捷、经济以及无创等优点，在观察孕囊在子宫内或其他位置等方面有一定价值，观察范围较大。但是，由于一些附件包块直径过小或胃肠内气体的影响，腹部超声多难以检出^[11]。而随着阴道彩超检查临床应用范围不断扩大，其在异位妊娠检出阳性率、准确性等方面均有一定程度提高。但是，采用阴道彩超仅能对盆腔内位置较低的包块可以显示，但对于位置稍高的包块显示较困难，存在视觉盲区^[12]。因此，在临床诊断过程中，应结合二者优缺点，以提升临床诊断正确率。本研究通过超声结果与手术病理结果比较分析，显示了TV-CDS对诊断宫角妊娠的显著优势，但其准确性仍需提高，其中不均质包块型与破裂型宫角妊娠相对超声诊断符合率偏低，特别是破裂型，因声像图回声杂乱，诊断准确性仅为60%^[13]。因此，超声检查时一定要注意横切子宫，观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大、突出，破裂型注意寻找宫角处子宫破口，另外，宫角妊娠破裂、流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，CDFl示周边血供丰富，PD检查RI为低阻力^[14]。双侧卵巢可显示清晰。现阶段，清宫术及人工流产手术等的发生概率呈现出不断上升的趋势，使得子宫内膜炎、宫腔粘连以及输卵管炎性反应等并发症的日益增加，异位妊娠情况也逐渐普遍。作为一项比较少见的异位妊娠，宫角妊娠的发病率仅占异位妊娠的３%左右。但需要注意的是，输卵管口与子宫交界处的宫腔为宫角妊娠孕卵的种植地，妊娠囊与子宫宫底之间的距离非常近，再加上宫底基层及内膜比较薄，与输卵管妊娠相比更容易出现破裂的情况，进而导致大出血的发生。因此，对宫角妊娠展开早期准确诊断对孕妇的生命健康具有重要的意义。

近些年来，我国医疗水平的提升，超声诊断技术在宫角妊娠鉴别中得到了广泛应用，经阴道彩色多普勒超声，可将包块周边肌层情况以及与内膜之间的关系清晰分辨出来，并且还能对病灶的血流状况展开具体观察，因而与腹部超声检查，经阴道多普勒超声检查的优势更为明显。随着妊娠的进一步发展，宫角妊娠可逐步转变为宫腔妊娠，直到孕产妇足月分娩；同时也可朝着子宫角外进行扩展直至破裂^[15]。在本组患者中，发生宫角妊娠破裂的有１例，在手术前利用超声进行检查，显示孕妇的左侧附件区存在混合型的包块，并且未能显示出清晰的子宫角形态，被误诊为异位妊娠包块，结果在手术过程中发生宫角妊娠破裂。对误诊原因展开分析，可能是妊娠囊从破裂口转移到了附件区内，输卵管成为了由妊娠物与血凝块共同包裹形成的混合物，术前无法利用超声进行准确定位。当患者的宫角妊娠朝着宫腔一侧发展时，妊娠囊也会随之朝宫腔侧移动，因此，但妊娠囊不足1cm时，可对患者进行为期1至2周的随访，切忌过早下定论。只有在经过多次多普勒超声检查后，患者的妊娠囊依旧位于宫角处，才能诊断为宫角妊娠。此外，由于孕卵着床的部位非常接近，难以借助超声图像进行简单鉴别，因而混合包块型宫角妊娠也容易被误诊为输卵管间质部妊娠。在本组12例患者中，有１例患者在首次超声检查时，其子宫不存在明显的对称性增大情况，在其右宫角处存在混合性包块，声像图提示为输卵管间质部妊娠。３天后再次施行超声检查，结果显示，混合性包块的外周被厚的肌层包绕，因而考虑为宫角妊娠。由此可知，我们在对宫角妊娠进行诊断时，应对患者病灶的变化情况进行超声动态检测。

综上所述，宫角妊娠早期诊断至关重要，且超声表现各异，结合临床病史及其它的辅助检查结果，根据各种声像图的变化，进行综合分析，减少误诊、漏诊，提高诊断率，为临床提供可靠的诊断依据。因此，TV—CDS对宫角妊娠进行诊断与分型，具有重要的临床价值。

参考文献

[1]金丽.彩色多普勒超声诊断宫角妊娠的价值分析及研究[J].中国实用医药,2017,12(3):86-87.

[2]马巧秀,白海艳.经阴道联合经腹超声在异位妊娠诊断中的应用价值[J].医学影像学杂志,2016(1):178-180.

[3]李妮君,叶丽华,官丽萍,等.子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国实用医药,2016,11(31):86-87.

[4]万登敏,雷劲松,王亚萍,等.阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的应用价值[J].深圳中西医结合杂志,2016(7):25-26.

[5]赵立红,邹晓娉,黄雪兰,等.经腹部联合阴道彩色多普勒超声对输卵管间质部妊娠的诊断[J].黑龙江医药科学,2018(1):102-103.

[6]程军.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床应用价值分析[J].现代诊断与治疗,2016,27(2):323-324.

[7]崔涛.超声检查诊断宫角妊娠的应用价值[J].中国医药指南,2018,16(7):26-27.

[8]王凤,金兰,张科勋.经阴道与腹部超声诊断宫角妊娠的临床价值[J].海南医学,2016,27(22):3709-3711.

[9]张惠,苏敏君.经阴道彩色多普勒超声及血清β-HCG对宫角妊娠及间质部妊娠的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2018(2):121-122.

[10]程任捷,李卫平.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断[J].中国临床研究,2018,31(5):653-655.

[11]朱惠芳.腹部彩色超声与阴道彩色超声在诊断早期异位妊娠的诊断率对比[J].临床医药文献电子杂志,2017(94):96-97.

[12]王凯英.宫角妊娠的超声诊断特征与误诊分析[J].医疗装备,2017,30(7):119-120.

[13]钟李璐,刘科科.经阴道彩色多普勒超声诊断及鉴别诊断宫外孕的临床价值[J].中国计划生育和妇产科,2018(1):50-53.

[14]季春香.早期阴道超声及腹部超声对宫角妊娠与间质部妊娠的诊断价值对比分析[J].中外医学研究,2016,14(9):76-77.

[15]曹文英,富晓敏.彩色多普勒超声在输卵管间质部妊娠的诊断价值[J].实用医技杂志,2017,24(5):492-493.

作者简介：魏醇冰(1974-)，本科，副主任医师，E-mail：weichunbing@163.com

通信作者：尹贵珍(1973-)，女，硕士，副主任医师，E-mail：yinguizhen@163.com

[收稿日期：2019-10-08][本文编辑：胡丽辉]