1例甲状腺肿物切除术后并发急性肺栓塞患者的护理

1例甲状腺肿物切除术后并发急性肺栓塞患者的护理

张文文

淄博市中心医院 山东 淄博 255000

摘要：1例老年女性患者在全麻下行甲状腺肿物切除术，术后第二天下床活动后突发胸痛、呼吸困难，确诊为肺栓塞后进行呼吸循环支持、抗感染、抗凝治疗等一系列措施后胸闷气紧较前好转，肺栓塞治疗有效。甲状腺术后最危急的并发症是呼吸困难和窒息，当患者出现症状时，需要我们医护人员及时准确的做出鉴别诊断，对于高度怀疑肺栓塞的患者，做到早诊断、早治疗，采取紧急的抢救与护理措施,对挽救患者生命、促进康复具有重要意义。现将我科收治的一名甲状腺肿物切除后术后并发急性肺栓塞患者的护理体会报告如下。

1 病例报告

患者，女，67岁，因“甲状腺肿物”收入院。既往有慢阻肺、高血压病史。入院查体：体温36.5 ℃，呼吸 16次/min，脉搏79次/min，血压140/95mmHg （1mmHg＝0.133KP）。无胸闷， 气急。入院第三天在全麻下行甲状腺肿物切除术，术后第二天患者突发呼吸困难，呼吸深大，呼吸35次/min，心率加快至130次/min，血氧饱和度下降至80-85%，血压80∕50 mmHg，口唇甲床紫绀，面色苍白，立即给予面罩吸氧，20分钟后血氧饱和度无改善，呼吸浅慢，心率一度降至40次/min，急检动脉血气示低氧、低碳酸血症，即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血流动力学稳定。请ICU急会诊考虑患者呼吸循环衰竭，肺栓塞可能，急查DIC提示患者血浆D-二聚体明显增高高度怀疑肺栓塞。行胸部+肺动脉增强 CT 示：右肺动脉可见栓塞，轻度肺水肿，两肺下叶膨胀不全。遵医嘱予镇痛、镇静、升压、 抗感染、抗凝、纠正电解质紊乱等对症治疗，入院15天后患者成功撤除机械通气，血流动力学状态和肝肾功能指标趋于稳定，病情逐渐好转，最终康复出院。

2. 护理

2.1 重症监护

2.1.1密切观察病情变化：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，观察病人的胸闷、呼吸困难、紫绀有无改善，准确记录24小时出入量，机械通气过程中，患者烦躁遵医嘱予咪达唑仑针和丙泊酚针联合镇静，动态监控镇静程度，使咪达唑仑和丙泊酚维持最小剂量。持续浅镇静不会抑制呼吸及循环且更能促醒， 利于每日判断患者是否脱机和拔管，降低呼吸机相关性肺炎的发生率^［2-4］，同时也可以及时地为医生更改诊疗方案提供依据。

2.1.2保持呼吸道通畅：机械通气后，气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者痰液黏稠、呈黄色，口腔内分泌物多。予及时吸痰，0.9%的氯化钠6ml+氨溴索30㎎雾化吸入，每6小时一次，使痰液稀释易于排出，必要时通过纤维支气管镜吸痰，防止气道阻塞。严密监测患者血氧饱和度，采取密闭式吸痰，以避免交叉感染。经过一系列的气道管理，患者痰液易于吸出，从而为患者拔除气管插管做好准备。

2.1.3做好管道的护理：患者留置有胃管、尿管等，要妥善固定，标识清楚，每天都要用温开水冲洗胃管，定时挤压尿管，以确保导管是否通畅，由于患者使用了重组人组织型纤溶酶原尿激酶、低分子肝素钙等药物溶栓、抗凝，密切观察胃管内有无咖啡色的胃内容物，尿管内有无血尿的发生，一经发现要及时地告知医生，遵医嘱进行相关的处理。

2.2 溶栓抗凝的护理 做好溶栓抗凝药物的护理，尿激酶在剧烈震荡和室温下超过8h可使配制好的尿激酶活性降低，使用时应现用现配，以免药效下降^［5］。肺栓塞患者溶栓抗凝治疗最常见的并发症是出血，1.2%的患者会出现颅内出血^【6】，，本例患者有高血压病史应高度警惕颅内出血的可能，密切观察意识、瞳孔变化，警惕颅内出血的发生。

2.3 一般护理

2.3.1卧床休息：急性期绝对卧床休息，避免剧烈活动。由于50%-90%的血栓来源于下肢静脉^【6】，，责任护士每天定时用手触摸患者的双足背动脉，感觉其动脉搏动情况，每天定时应用皮尺测量患者双下肢周径，即测髌骨上缘以上15㎝、髌骨下缘以下10㎝周径，双小腿周径相差1㎝以上有临床意义^【7】，可早期发现下肢静脉血栓，早期处理，同时遵医嘱每12小时1次低分子肝素钙0.4ml皮下注射，以防止血栓再次生成。

2.3.2呼吸功能锻炼:病人有肺部基础疾病，需改善病人的肺部状况，术前教会病人进行深呼吸及有效咳嗽，缩唇-腹式呼吸等，病情稳定后需要继续进行呼吸功能的锻炼，让患者关注我们科“关爱呼吸 与您同行”的微信公众号，里面有我们科护士拍摄的呼吸操等视频，使患者通过图片、视频的方式来更好地进行呼吸功能锻炼，以改善呼吸功能。

3 讨论

肺栓塞是一种常见的急症，在短时间内可夺去患者的生命，但患者常缺乏特异性与临床症状，容易误诊与漏诊。本例患者甲状腺术后出现呼吸困难，很容易被认为是术后并发症，由于医护人员及时发现病情变化，判断准确才成功挽救了病人的生命。所以肺栓塞是可以治疗的，关键在于诊疗是否及时，对于长期卧床、大手术等高危患者若无诱因出现呼吸困难、胸痛等症状，应高度怀疑肺栓塞，积极采取措施来提高肺栓塞病人的抢救成功率。

参考文献

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